一、简易评估
| 评估维度 | 低风险表现 | 高风险表现 |
|---|---|---|
| 症状 | CCSC I-II级，稳定 | CCSC III-IV级，不稳定型心绞痛 |
| 解剖学 | 单支血管、非左主干、轻度狭窄 | 左主干病变、多支血管病变、重度狭窄 |
| 心功能 | LVEF正常（>50%） | LVEF显著降低（<40%） |
| 缺血范围 | 无或小范围缺血 | 中到大范围缺血 |
| 生物标志物 | 肌钙蛋白/BNP正常 | 肌钙蛋白/BNP显著升高 |
二、风险评分
1. TIMI评分
进入评分计算临床意义
- 对于UA/NSTEMI患者，TIMI评分越高，患者发生不良事件（心肌梗死、急性再血管化、死亡等）的概率就越大。
- 对于STEMI患者，0~3分为低危，4~6分为中危，7~14分为高危；TIMI评分越高，患者出院后1年内发生主要心血管不良事件的概率就越大。
评估UA/NSTEMI患者的TIMI评分方法
| 评分参数 | 分值 |
|---|---|
| 年龄≥65岁 | 1 |
| ≥3个冠心病危险因素(高血压、糖尿病冠心病家族史、高脂血症、吸烟) | 1 |
| 已知冠心病(冠状动脉狭窄≥50%) | 1 |
| 过去7d内服用阿司匹林 | 1 |
| 严重心绞痛(24h内发作≥2次) | 1 |
| ST段偏移≥0.5 mm | 1 |
| 心肌损伤标志物增高 | 1 |
| 最大分值 | 7 |
评估STEMI患者的TIMI评分方法
| 评分参数 | 分值 |
|---|---|
| 年龄≥75岁 | 3 |
| 年龄65~74岁 | 2 |
| 糖尿病或高血压或心绞痛 | 1 |
| 收缩压<100mmHg | 3 |
| 心率>100次/min | 2 |
| Killip分级II~IV级 | 2 |
| 体重<67kg* | 1 |
| 前壁ST段抬高或左束支传导阻滞 | 1 |
| 距离就诊时间>4h | 1 |
| 最大分值 | 14 |
2. GRACE评分
进入评分计算临床意义
- 对NSTE-ACS患者进行危险分层，指导治疗策略的选择及介入治疗的时机
- 对STEMI患者进行危险分层，0~109为低危，109~140为中危，＞140为高危；评分危险程度越高，患者出院后1年内发生主要心血管不良事件的概率就越大
- GRACE2.0风险计算器可直接评估ACS患者住院、6个月、1年和3年的病死率，同时还能提供1年死亡或心肌梗死联合风险
危险分层与临床意义
(1) 院内死亡风险分层
| 危险级别 | GRACE评分 | 院内死亡风险 | 治疗建议 |
|---|---|---|---|
| 低危 | ≤108分 | <1% | 72小时内介入治疗 |
| 中危 | 109-140分 | 1-3% | 24小时内介入治疗 |
| 高危 | >140分 | >3% | 2小时内紧急冠脉造影 |
(2) 出院后6个月死亡风险分层
| 危险级别 | GRACE评分 | 6个月死亡风险 |
|---|---|---|
| 低危 | ≤88分 | <3% |
| 中危 | 89-118分 | 3-8% |
| 高危 | >118分 | >8% |
GRACE评分详细计算方法
| 评估项目 | 分类 | 得分 |
|---|---|---|
| Killip分级 | Ⅰ | 0 |
| Ⅱ | 20 | |
| Ⅲ | 39 | |
| Ⅳ | 59 | |
| 收缩压（mmHg） | <80 | 58 |
| 80~99 | 53 | |
| 100~119 | 43 | |
| 120~139 | 34 | |
| 140~159 | 24 | |
| 160~199 | 10 | |
| ≥200 | 0 | |
| 心率（次/分） | <50 | 0 |
| 50~69 | 3 | |
| 70~89 | 9 | |
| 90~109 | 15 | |
| 110~149 | 24 | |
| 150~199 | 38 | |
| ≥200 | 46 | |
| 年龄（岁） | <30 | 0 |
| 30~39 | 8 | |
| 40~49 | 25 | |
| 50~59 | 41 | |
| 60~69 | 58 | |
| 70~79 | 75 | |
| 80~89 | 91 | |
| ≥90 | 100 | |
| 血肌酐（mg/dl） | 0~0.39 | 1 |
| 0.40~0.79 | 4 | |
| 0.80~1.19 | 7 | |
| 1.20~1.59 | 10 | |
| 1.60~1.99 | 13 | |
| 2.00~3.99 | 21 | |
| ≥4.0 | 28 | |
| 危险因素 | 入院前心脏停搏 | 39 |
| ST段下移 | 28 | |
| 心肌酶升高 | 14 |
GRACE评分与TIMI评分比较
| 特征 | GRACE 评分 | TIMI 评分 |
|---|---|---|
| 全称 | Global Registry of Acute Coronary Events | Thrombolysis In Myocardial Infarction |
| 主要目的 | 预测全因死亡率（住院期间及远期） | 预测缺血事件复发风险（如死亡、心梗、再灌注） |
| 应用人群 | 所有类型的急性冠脉综合征（UA, NSTEMI, STEMI） | 有特定版本：
|
| 评分变量 | 更全面复杂（8个变量）：
|
更简单快捷（7个变量）：
（以TIMI-UA/NSTEMI为例）
|
| 结果解读 | 计算绝对风险值：
|
计算简单累加分：
|
| 主要优势 | 更精确、更全面，尤其擅长预测死亡率，是当前国际指南首选的ACS风险分层工具 | 极其快速、简便，可在床旁1分钟内完成评估，非常适合急诊室的快速决策 |
| 主要劣势 | 需要计算器或图表，不如TIMI评分快速直观 | 相对粗糙，未能纳入一些重要预后指标（如肾功能、血流动力学状态） |
3. 静脉血栓栓塞症(VTE)缺血风险评估
进入评分计算VTE及易栓症患者，围术期血栓复发与形成的风险分级如下表所示。高危提示年发生VTE风险>10%，中危提示上述风险在5%~10%之间，低危提示上述风险<5%。
VTE及易栓症患者围手术期血栓复发与形成的危险分级表
| 高危 | 中危 | 低危 |
|---|---|---|
| VTE后3个月内 | VTE后3~12个月 | VTE后12个月以上，且无其他危险因素 |
| 蛋白C、蛋白S或抗凝血酶缺乏 | FV Leiden杂合突变 | |
| 抗磷脂抗体综合征复合易栓缺陷 | 凝血酶原20210突变 | |
| 复发VTE | ||
| 活动性肿瘤 |
VTE 包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），是同一种疾病在不同阶段的临床表现。遗传性易栓症是一种易发生血栓栓塞的具有遗传倾向的疾病，其血栓栓塞类型主要为静脉血栓。大部分遗传性易栓症患者需接受抗凝治疗预防VTE的发生。对于VTE患者，建议在完成3个月抗凝治疗后再进行择期外科手术。
4. PCI术后血栓风险评估
进入评分计算2018 年发布的PCI术后患者围手术期抗血栓药物多学科管理意见中，对PCI术后患者围手术期血栓栓塞风险进行分级，具体如下表：
- 缺血风险升高的临床证据包括：此次PCI 时临床表现为ACS、既往多次心肌梗死病史、既往规范抗血小板治疗过程中发生支架内血栓、左室射血分数<35%、慢性肾脏疾病和糖尿病
- 缺血风险升高的造影证据包括：长支架或多个支架（至少植入3枚支架或治疗3处以上病变或支架总长度>60 mm）、重叠支架、支架直径小（<2.5 mm）、分叉处病变（植入2枚支架）、广泛的冠状动脉病变性冠心病、血运重建不完全或慢性完全闭塞病变的治疗
PCI患者围手术期血栓风险分级表
| 手术距离PCI时间 | PCI患者伴有缺血风险升高特征 | PCI患者未伴有缺血风险升高特征 | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| POBA | BMS | 第一代DES | 第二代/第三代DES | BVS | POBA | BMS | 第一代DES | 第二代/第三代DES | BVS | |
| <1个月 | 高危 | 高危 | 高危 | 高危 | 高危 | 高危（<2周） 中危 |
高危 | 高危 | 高危 | 高危 |
| 1~3个月 | 中危 | 高危 | 高危 | 高危 | 高危 | 低危 | 中危 | 高危 | 高危 | 高危 |
| 4~6个月 | 中危 | 高危 | 高危 | 中危/高危 | 高危 | 低危 | 低危/中危 | 中危 | 低危/中危 | 高危 |
| 7~12个月 | 中危 | 中危 | 中危 | 中危 | 高危 | 低危 | 低危 | 中危 | 低危 | 高危 |
| >12个月 | 低危 | 低危 | 低危 | 低危 | 不明 | 低危 | 低危 | 低危 | 低危 | 不明 |
注：PCI为经皮冠状动脉介入治疗；POBA为球囊成形术；BMS为裸金属支架；DES为药物洗脱支架；BVS为生物可吸收支架
PCI术后择期手术时机建议
对行冠状动脉介入治疗（PCI）的患者，则需仔细权衡停用抗血小板药物造成的心血管并发症风险以及不停用药物所致出血风险之间的利弊。
- PCI 术后>12 个月：围手术期血栓栓塞风险为低危，可以进行择期手术（或停药）
- PCI术后12个月以内的患者要根据多种因素决定择期手术时间（或停药）
- 单纯冠状动脉普通球囊扩张后：至少2周再行择期手术（或停药）
- 植入金属裸支架（BMS）后：至少 1 个月再行择期手术（或停药）
- 植入药物洗脱支架（DES）后：至少3个月再行择期手术（或停药）
- 对于新一代的DES可以根据情况适当缩短时间（或停药）
- 植入生物可吸收支架（BVS）后：至少12个月再行择期手术（或停药）
- 药物涂层球囊（DCB）术后的患者，由于DCB推荐的双联抗血小板时间为1~3个月，所以DCB 术后至少 1 个月再行择期手术（或停药）
5. DAPT评分
进入评分计算| DAPT评分 | ||
|---|---|---|
| 适用类型 | 术后12个月且无不良事件发生时 | |
| 分数计算 | 年龄(岁) |
|
| 吸烟 | 1 | |
| 糖尿病 | 1 | |
| 就诊时心肌梗死 | 1 | |
| PCI史或心肌梗死史 | 1 | |
| 紫杉醇洗脱支架 | 1 | |
| 冠脉支架直径<3mm | 1 | |
| 左室射血分数<30% | 2 | |
| 静脉置入支架 | 2 | |
| 分数范围(分) | -2~10 | |
| 建议决策 |
|
|
| 计算器网址 | https://tools.acc.org/DAPTriskapp/ | |
6. CHA2DS2-VASc评分
进入评分计算| CHA2DS2-VASc 评分 | |
|---|---|
| 危险因素 | 积分 |
| 慢性心衰 | 1 |
| 高血压 | 1 |
| 年龄>75岁 | 2 |
| 糖尿病 | 1 |
| 卒中/短暂性脑缺血发作 | 2 |
| 血管病 | 1 |
| 年龄65-74岁 | 1 |
| 女性 | 1 |