特别提示
本部分内容只提供概念性引导和认识，具体决策必须与肿瘤科等多学科协助确定！
一、全面评估与风险分层
（一）肿瘤情况评估：
1. 类型与分期：肿瘤的生物学行为（侵袭性、生长速度）和分期决定了治疗的紧迫性。
2. 治疗方案与心毒性风险：
化疗：蒽环类、抗微管类、氟尿嘧啶等具有明确的心血管毒性（如心肌损伤、心力衰竭、心肌缺血、高血压、心律失常）。
靶向治疗：如抗HER2药物、血管内皮生长因子抑制剂等可导致左室功能不全、高血压、血栓事件。
免疫治疗：免疫检查点抑制剂可能引发心肌炎、心包炎等炎症性心脏疾病。
放疗：胸部放疗（尤其左乳或纵隔）可能导致冠状动脉损伤、瓣膜病、心肌纤维化。
手术：肿瘤手术本身带来的应激、体液变化、麻醉风险。
（二）冠心病情况评估：
稳定性评估：是稳定性心绞痛还是不稳定性心绞痛/急性冠脉综合征？
病变严重程度：通过冠脉CTA或冠脉造影明确病变范围（单支、多支、左主干）、狭窄程度、斑块性质（稳定或不稳定）。
心脏功能：超声心动图评估左室射血分数（LVEF）和整体心功能。
心血管风险评分：使用现有评分系统评估围手术期或治疗期主要不良心血管事件风险。
二、明确治疗目标与优先级
根据评估结果，首先确定治疗的核心与矛盾。
三、制定整合治疗策略（MDT核心）
MDT团队共同制定个体化方案，关键决策点包括：
（一）血运重建的必要性与时机：
1. 需要血运重建的情况：左主干病变、多支血管病变伴心功能下降、不稳定性冠脉病变。
2. 血运重建的时机选择：
先行冠脉介入治疗：通常适用于稳定性冠心病患者，计划接受非心脏手术或化疗。优先选择药物涂层球囊或新一代药物洗脱支架，并制定短期双联抗血小板治疗策略，以尽量减少对肿瘤手术或活检的延迟。
同期手术：对于需要开胸的肿瘤手术（如肺癌、食管癌），若同时有冠脉搭桥指征，可考虑肿瘤切除与冠脉搭桥术同期进行，但手术风险增高，需谨慎评估。
延迟血运重建：对于肿瘤预后极差、预期寿命很短的患者，可能采取以药物治疗为主的保守策略。
（二）抗肿瘤治疗期间的心脏保护与监测：
- 调整方案：在保证抗肿瘤疗效的前提下，与肿瘤科医生商讨能否选择心毒性更小的替代药物或调整剂量。
- 预防性用药：使用血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β受体阻滞剂、他汀类药物等进行心脏保护。
- 严密监测：在治疗前、中、后定期监测心电图、心肌酶、肌钙蛋白、超声心动图（特别是整体纵向应变）等。
（三）抗栓治疗的平衡：
这是最棘手的矛盾之一。支架术后需要双联抗血小板治疗预防支架内血栓，但会增加肿瘤手术或操作的出血风险。策略：根据出血与血栓风险，个性化选择抗血小板药物种类、疗程，或考虑在围手术期使用短效抗血小板药物、桥接治疗等。
（四）支持治疗与危险因素控制：
严格控制血压、血脂、血糖。
纠正贫血，改善营养状态。
进行心脏康复，提高功能容量。
四、动态随访与再评估
- 病情是动态变化的，决策也非一成不变。
- 在肿瘤治疗每个周期后，都应重新评估心脏功能。
- 若出现新的心脏症状或实验室指标异常，应及时调整策略。
- 肿瘤缓解后，仍需长期关注治疗相关心血管病的迟发效应。
核心提示：冠心病合并肿瘤的临床决策必须依靠多学科团队（MDT）协作，进行个体化评估与治疗，并在治疗过程中动态调整策略。