一、患者是否为急性消化道活动性出血？
活动性出血的参考依据：
- 活动性出血指征：近1周内活动性出血，尤其呕鲜红色血液，多次解血便或黑便，量较大，肠鸣音非常活跃。
- 非活动性出血指征：近1周内无活动性出血，无呕血或黑便，或仅有1-2次少量黑便，肠鸣音基本正常。
二、急性活动性出血处理策略
| 处理措施 | 具体内容 | 备注 |
|---|---|---|
| 停用所有抗栓药物 | 立即停用所有抗血小板和抗凝药物 | 病情变化时再次进行风险评估 |
| 立即输血、补液或升压 | 维持脏器灌注，尤其脑灌注，平均压>65mmHg，有脑血管病变者上调 | 脏器灌注监测内容 |
| 申请输血 | 根据患者情况准备输血 |
第一阶段：立即复苏与稳定生命体征 (黄金1小时)
1. 紧急评估与呼叫支援：
| 评估项目 | 具体措施 |
|---|---|
| A (Airway) 气道 | 休克和意识障碍患者有误吸风险。预期意识水平下降或活动性大呕血者，应尽早预防性气管插管，保护气道，防止窒息。 |
| B (Breathing) 呼吸 | 给予高流量吸氧（8-10 L/min），监测血氧饱和度。 |
| C (Circulation) 循环 | 立即建立至少2条大口径静脉通路（16G或以上），或建立中心静脉通路（如颈内静脉、锁骨下静脉）。 |
| 启动多学科团队 (MDT) | 立即呼叫消化内科（内镜）、重症医学科 (ICU)、介入放射科，必要时呼叫外科。 |
2. 液体复苏与纠正休克：
- 快速液体复苏：
- 立即快速输注晶体液（如生理盐水、平衡盐溶液）500-1000ml，在30分钟内输注。
- 同时，紧急配血，准备输血。
- 积极输血治疗：
- 目标：维持血流动力学基本稳定，但允许容许性低血压（收缩压维持在90-100mmHg左右，直至出血控制，避免过度提升血压导致再出血）。
- 输注红细胞 (RBC)：
- 指征：Hb < 70 g/L；或对于有心血管基础疾病者，Hb < 90 g/L；或活动性出血伴休克。
- 目标：将Hb维持在70-90 g/L，或根据患者情况个体化调整。
- 输注新鲜冰冻血浆 (FFP) 和血小板：
- 指征：在大量输血（>1个血容量）时，应早期、按比例补充凝血因子和血小板。
- 比例：红细胞:血浆:血小板比例，通常推荐以 1:1:1 比例输注（如大量输血方案 (MTP)方案）。
- 纤维蛋白原：若检测<1.5g/L或血栓弹力图提示功能不全，应输注冷沉淀或纤维蛋白原浓缩剂。
3. 药物治疗 (在复苏的同时尽早使用)：
| 药物类型 | 用法 | 作用 |
|---|---|---|
| 静脉注射质子泵抑制剂 (PPI) | 埃索美拉唑或奥美拉唑80mg静脉推注后，以8mg/h持续输注 | 提高胃内pH，促进血小板聚集和凝血块稳定，为内镜治疗创造条件，但不能替代内镜止血 |
| 生长抑素及其类似物 (奥曲肽) | 奥曲肽50μg静脉推注后，25-50μg/h持续输注 | 尤其适用于食管胃底静脉曲张破裂出血 (EGVB)，能减少内脏血流，降低门脉压力 |
| 血管活性药物 | 在充分液体复苏后血压仍低时，可考虑使用去甲肾上腺素等 | 维持重要器官灌注 |
| 抗生素 | 对于肝硬化合并消化道出血的患者，预防性使用抗生素（如喹诺酮类或头孢三代） | 可降低感染风险和再出血率，改善预后 |
第二阶段：明确诊断与止血治疗
1. 诊断性评估：
- 病史与查体：迅速询问病史（用药史、肝病史等），进行体格检查。
- 留置胃管：仍有争议，但可帮助判断出血位置和速度（如抽出新鲜血液提示活动性出血），并可进行胃灌洗。
- 紧急床边内镜 (胃镜)：这是诊断和治疗的关键。时机：在患者血流动力学相对稳定后（通常在入院后24小时内），对于严重活动性出血者，应在复苏成功后尽早进行（如6-12小时内）。
2. 内镜下止血治疗：
| 出血类型 | 治疗方法 | 具体措施 |
|---|---|---|
| 非静脉曲张性出血 (如消化性溃疡) | 注射治疗、热凝固治疗、机械止血 |
|
| 食管胃底静脉曲张破裂出血 (EGVB) | 内镜下套扎治疗、组织胶注射 |
|
3. 介入治疗 - 放射学止血：
| 治疗方法 | 指征 | 作用 |
|---|---|---|
| 动脉造影与栓塞 | 内镜治疗失败或禁忌的非静脉曲张性出血（如十二指肠溃疡出血），尤其是动脉性出血 | 通过导管找到出血动脉，注入弹簧圈、明胶海绵等进行栓塞 |
| 经颈静脉肝内门体分流术 (TIPS) | 内镜和药物治疗失败的食管胃底静脉曲张破裂出血 | 在肝内建立分流道，降低门脉压力，是控制急性出血和预防再出血的有效手段 |
第三阶段：后续治疗与病因管理
1. 重症监护：
将患者转入ICU，进行持续生命体征监测、液体管理、呼吸支持、纠正凝血功能障碍等。
2. 预防再出血与并发症：
- 继续PPI治疗：对于消化性溃疡出血，大剂量PPI后续改为标准剂量口服。
- 根除HP：若幽门螺杆菌阳性，应给予根除治疗。
- 处理原发病：如肝硬化患者需进行抗病毒、保肝治疗等。
- 并发症防治：警惕吸入性肺炎、肝性脑病、急性肾损伤等并发症。
3. 外科手术：
- 指征：目前已成为最后的选择。适用于内镜、介入治疗均失败，或出血无法控制的危及生命的情况。
- 术式：根据病因不同，可能包括溃疡缝扎术、胃大部切除术、门-奇静脉断流术或分流术等。
急性上消化道大出血伴休克救治流程图
- 初始评估 (ABC)：保护气道 → 吸氧 → 建立大口径静脉通路。
- 液体复苏：快速液体复苏 + 启动MTP（输注红细胞、血浆、血小板）。
- 药物治疗：静脉PPI ± 生长抑素/奥曲肽 ± 抗生素（肝硬化者）。
- 明确诊断与决定治疗路径：
- 高度怀疑静脉曲张出血：药物（生长抑素/特利加压素+抗生素） → 紧急内镜（套扎/组织胶）。
- 高度怀疑非静脉曲张出血：静脉PPI → 紧急内镜（注射/热凝/夹闭）。
- 治疗失败或复发：
- 非静脉曲张出血：考虑介入动脉栓塞。
- 静脉曲张出血：考虑TIPS。
- 最后手段：外科手术。
- 后续管理：ICU监护、病因治疗、并发症防治。
三、慢性活动性出血？
- 缺血低中风险：停用所有抗栓药物；定期每日再次评估或病情变化时再次进行风险评估。
- 缺血高风险者：谨慎先使用一种短效抗小板药物，优先使用消化道影响较小的药物，例如吲哚芬，（包括医患沟通、MDT诊治）；定期每日再次评估或病情变化时再次进行风险评估。
四、慢性非活动性出血？
——如经评估病因已经治愈，或者使用消化道出血治疗药物，再次出血风险较低或大出血风险小（可能多为慢性小出血）；
谨慎先使用一种短效抗小板药物，优先使用消化道影响较小的药物，例如吲哚布芬，（包括医患沟通、MDT诊治）；定期每日再次评估或病情变化时再次进行风险评估。
积极寻找出血病因，治疗出血，包括使用止血药物，考虑内镜检查治疗、介入栓塞或外科手术干预。