一、内镜评估的意义与优缺点

内镜止血技术的局限性：

  • 视野不清：当消化道内积存大量新鲜血液、血凝块或食物残渣时，即使反复冲洗也无法获得清晰视野，无法准确判断出血点。
  • 再出血高风险病变：某些特定类型的溃疡（如Forrest Ia型喷射性出血、IIa型可见血管），即使初始止血成功，其再出血率本身也较高，需要密切监测，并做好介入或外科手术的准备。

部分出血首选内镜下止血：

预计视野较清楚，局灶性出血。例如：

  • 消化性溃疡出血（Forrest分级中的中高危病变）
  • 贲门黏膜撕裂
  • 食管胃底静脉曲张破裂出血
  • 结肠憩室出血
  • 血管畸形出血
  • 内痔出血
  • 放射性肠炎/直肠炎（有局灶性活动性出血点等）

部分出血内镜下止血困难，但可以尝试：

  • 大动脉性喷射性出血：即使暂时用金属夹夹闭或电凝，也容易在短期内因血管压力高而再次脱落或出血。
  • 晚期胃肠道癌肿表面因坏死、破溃引起的出血：可能再次出血。
  • 深部或难以接近的病变：迪厄拉富瓦病变（Dieulafoy's lesion）若位于胃底穹窿部或十二指肠球后，或某些小肠血管畸形。

部分出血内镜下止血困难，不积极推荐：

  • 弥漫性毛细血管渗血而无明显的局部出血：例如尿毒症性胃炎、放射性肠炎、出血性毛细血管扩张症等。
  • 组织严重灌注不足与缺氧：例如合并严重心力衰竭、呼吸衰竭、严重贫血的患者，尤其慢性长期病变有恶液质倾向者。黏膜组织缺氧、愈合能力差，即使暂时止血，也极易发生再出血或形成新的糜烂、溃疡。

可能不适合内镜止血的情况：

  • 生命体征不稳定：患者处于休克状态，应先积极复苏，稳定生命体征。
  • 穿孔合并出血：通常需要外科手术。
  • 内镜无法到达的出血点或视野不清：如肠腔内大量积血。
  • 已知或可疑的完全性肠梗阻。
  • 患者有严重凝血功能障碍未纠正：止血效果差且风险高。

二、介入栓塞止血的意义与优缺点

介入栓塞止血是一种微创的血管内治疗技术。其核心意义在于：通过阻塞或减少病变或破裂血管的血流，从而达到快速、精准止血的目的。它主要适用于那些内镜下止血困难或失败，且患者无法耐受外科手术的急性出血情况。

消化性溃疡大出血、尤其是内镜治疗失败或有禁忌症时，是极佳的选择。

介入栓塞止血的优缺点

优点 缺点
创伤性与恢复
  • 微创：仅通过穿刺动脉（如股动脉或桡动脉），无需大开刀，体表仅留微小针眼。
  • 恢复快：术后卧床时间短，整体恢复期远短于外科手术，能更快下床活动和出院。
  • 穿刺点并发症：尽管罕见，但仍存在血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘等风险。
  • 脏器损伤：导管、导丝可能损伤血管内膜，导致夹层或穿孔。
效果与精准度
  • 止血迅速：一旦找到出血点并成功栓塞，止血效果立竿见影。
  • 定位精准：在DSA（数字减影血管造影）实时引导下，可超选择性栓塞出血的微小分支血管，最大限度保护正常器官组织。
  • 技术依赖性高：成功与否高度依赖介入医师的经验和技术。
  • 非绝对成功：存在栓塞失败、栓塞后侧支循环建立导致再出血的风险。
  • 视野局限：仅能处理血管造影可见的出血灶，对于弥漫性渗血或静脉出血效果差。
适用范围
  • 适用范围广：适用于多种原因（溃疡、血管畸形、肿瘤、动脉瘤、创伤等）和部位（胃、肠、肝、脾、盆腔、支气管等）的动脉性出血。
  • 诊断与治疗一体：血管造影本身是重要的诊断手段，在明确诊断的同时可立即进行治疗。
  • 器官功能受限：对脏器终末血管的栓塞可能导致局部组织缺血坏死（如肠管、脾脏）。
  • 病因未除：对于恶性肿瘤等病因，栓塞仅为姑息性止血，需后续治疗解决根本问题。
风险与并发症
  • 规避外科风险：为高龄、合并症多、全身情况差、无法耐受全麻和外科手术的患者提供了重要的救命机会。
  • 栓塞后综合征：最常见并发症，表现为栓塞区域疼痛、发热、恶心等，为组织缺血坏死引起的炎症反应。
  • 异位栓塞：栓塞材料意外脱落，堵塞非靶向器官的血管（如下肢动脉、脑血管），造成严重并发症，但发生率低。
  • 造影剂相关风险：存在造影剂过敏和造影剂肾病的风险。

三、外科手术止血的意义与优缺点

当内镜和介入均失败或不可行时，最终需要考虑手术探查止血。

外科手术止血的优缺点

优点 缺点
治疗效果
  • 彻底性：可直接探查整个腹腔或特定区域，发现并处理内镜和介入无法发现的出血点。
  • 确定性治疗：对于某些疾病（如穿孔、肿瘤等），可同时处理原发病，达到根治目的。
  • 适用范围：适用于各种类型的消化道出血，特别是内镜和介入治疗失败的情况。
  • 创伤大：需要开腹或腹腔镜手术，对患者身体损伤较大。
  • 恢复期长：术后需要较长的恢复时间，住院时间通常较长。
适用情况
  • 生命体征不稳定：对于大出血导致休克的患者，内镜/介入无法进行或失败同时怀疑需要外科处理的病变，手术可能是最快控制出血的方法。
  • 复杂病变：适用于内镜和介入难以处理的复杂出血情况。
  • 合并其他外科问题：如穿孔、梗阻等需要手术处理的情况。
  • 麻醉风险：需要全身麻醉，对心肺功能要求高。
  • 术后并发症：包括感染、吻合口漏、肠梗阻等风险。
技术考量
  • 直观性：外科医生可直接观察和处理病变。
  • 灵活性：可根据术中情况调整手术方案。
  • 技术要求高：需要经验丰富的外科医生团队。
  • 不可逆性：某些手术（如胃大部切除）会永久改变消化道解剖结构。

外科手术止血的常见术式

  • 溃疡缝扎术：适用于消化性溃疡出血，直接缝合溃疡底部出血点。
  • 胃大部切除术：适用于难治性胃溃疡出血或胃癌出血。
  • 肠段切除术：适用于肠道出血性疾病，如憩室出血、血管畸形等。
  • 门-奇静脉断流术：适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。
  • 分流术：如门腔静脉分流术，用于降低门脉压力。