1. 确诊的相关依据：

呕血：血液来自上消化道，呕出，多呈暗红色或咖啡渣样，常混有食物残渣，伴有恶心、上腹不适。通常有消化道病史。

便血：便血是指消化道出血，血液由肛门排出。便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色。少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者，称为隐血。

2. 主要的鉴别诊断：

口、鼻、咽部出血：血液被吞咽后再呕出，可能被误认为是呕血。仔细询问有无口腔、牙龈、鼻衄（鼻出血）或咽部手术/外伤史。

呼吸道出血（咯血）：喉及喉以下的呼吸道及肺任何部位的出血，经口腔咯出，颜色鲜红，常混有泡沫或痰液，无恶心感，咳前常有喉部痒感。通常伴有呼吸系统症状（如咳嗽、胸痛、呼吸困难）。

食物或药物影响：进食动物血、铋剂、铁剂、活性炭、蓝莓、桑葚等：可能导致黑便，但潜血试验为阴性。服用某些药物：如利福平可引起红色尿液，被误认为血便。

3. 有出血性疾病史或消化道出血相关疾病史。

全身性疾病：

• 血管性疾病：如过敏性紫癜、动脉粥样硬化、结节性多动脉炎、系统性红斑性狼疮、遗传性出血性毛细血管扩张、弹性纤维假黄瘤及恶性萎缩性丘疹病（Degos 病）等；
• 血液病：如血友病、原发性血小板减少性紫癜、白血病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍；
• 其他：如尿毒症、流行性出血热或钩端螺旋体病等。

1. 消化道出血部位的鉴别内容

上消化道出血临床上主要表现为呕血和黑便。大出血时，因肠蠕动过快，可排出暗红色或鲜红色血便，易误诊为下消化道出血。

小肠出血表现多样，可为黑便或血便，定位诊断困难。可以由消化道自身疾病所致，也可由全身疾病及使用治疗药物后引发。年龄是重要因素，不同年龄出血的病因不尽相同。

下消化道出血临床上主要表现为血便。血色多为鲜红或暗红，可与粪便混合、包裹于粪表，或单纯为血性黏液便、喷射状鲜血自肛门排出。一般无呕血，可伴腹痛、腹泻、里急后重等下消化道症状。

上消化道出血与下消化道出血特征比较

(一) 病因诊断的相关信息：

• 详细询问病史：用药史（尤其是阿司匹林、NSAIDs、抗凝药）、肝病史、既往消化道疾病史、手术史、家族史。
• 全面体格检查：注意皮肤黏膜有无出血点、黄疸、蜘蛛痣（肝病体征）、腹部压痛、肿块、肛门指检（至关重要！）。
• 备选辅助检查：
  • 内镜检查：是诊断的金标准。急诊胃镜（24-48小时内）用于上消化道出血；结肠镜用于下消化道出血。
  • 胶囊内镜/小肠镜：用于怀疑小肠出血时。
  • 影像学检查：腹部CT血管成像（CTA）、核素扫描（如99mTc标记红细胞扫描）、血管造影（DSA），在活动性出血时有助于定位和介入治疗。

(二) 上消化道出血的病因

常见病因（占90%以上）：

• 消化性溃疡（胃溃疡、十二指肠溃疡）：最常见的原因，常与幽门螺杆菌、非甾体抗炎药（NSAIDs）有关。
• 急性胃黏膜病变/糜烂性胃炎：常由应激（如大手后、严重创伤、烧伤）、酒精、药物（如NSAIDs）引起。
• 食管胃底静脉曲张破裂：是肝硬化门脉高压的严重并发症，出血量大，死亡率高。
• 上消化道恶性肿瘤：如胃癌、食管癌。

其他病因：

• Mallory-Weiss综合征（食管贲门黏膜撕裂综合征）：因剧烈呕吐、干呕导致，多见于酗酒者。
• 食管炎、十二指肠炎
• Dieulafoy病变：黏膜下恒径动脉破裂，出血凶猛。
• 上消化道血管畸形：如血管扩张症。

(三) 下消化道出血的病因

常见病因：

• 结直肠癌：中老年血便的首要鉴别疾病。
• 痔疮：最常见的原因之一，表现为便后滴血或厕纸染血，与粪便不混合。
• 肛裂：便时剧痛、便后滴血。
• 结肠息肉：尤其是腺瘤性息肉，可破溃出血。
• 炎症性肠病：溃疡性结肠炎、克罗恩病，常伴有腹泻、腹痛、黏液脓血便。
• 结肠憩室病/憩室炎：在西方是老年人下消化道大出血的常见原因，在我国也日益增多。
• 缺血性肠病：多见于有动脉硬化基础的老年人，常伴急性腹痛。
• 感染性肠炎：如细菌性痢疾、阿米巴痢疾，多伴有发热、里急后重。

其他病因：

• 肠道血管畸形：老年人不明原因反复出血的常见原因。
• 肠套叠（多见于儿童）、梅克尔憩室（多见于青少年）。
• 放射性肠炎：有盆腔放疗史。

(四) 全身性疾病累及消化道

这类疾病可导致任何部位的消化道出血，是鉴别诊断中不可忽视的一部分。

• 血管性疾病：如过敏性紫癜、动脉粥样硬化、结节性多动脉炎、系统性红斑性狼疮、遗传性出血性毛细血管扩张、弹性纤维假黄瘤及恶性萎缩性丘疹病（Degos 病）等；
• 血液病：如血友病、原发性血小板减少性紫癜、白血病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍；
• 其他：如尿毒症、流行性出血热或钩端螺旋体病等。

出血严重程度的简易判断

备注：(HR，心率；SBP，收缩压）

1. 辅助判定是否有严重出血的其他临床依据：

• 既往无慢性出血病史，近期化验提示重度贫血（血色素<6g/L），体检提示严重黏膜苍白。
• 尤其近期有大量黑便或呕血者；
• 有严重低灌注表现：如近期出现的头晕、晕厥、虚弱、视物模糊等，严重者出现"冷休克"。
• "冷休克"与"暖休克"鉴别：冷休克患者皮肤湿冷；暖休克患者皮肤可能温暖、潮红、干燥（尤其在感染性休克早期），暖休克通常为感染所致。

2. 低血压或休克的病因鉴别（有无混合因素）

• 有无其他原因导致低血压或休克？例如容量不足（失血性/体液不足）？低心排？血管阻力因素（严重感染、全身炎症、过敏、神经源、药物或毒素、内分泌疾病）？代谢性酸中毒或其他混合因素。
• 诊断为消化道出血导致低血压或休克的临床依据：近期大量出血病史，血红蛋白含量低（尤其较基础低）。排出其他低血压因素：大量呕吐、腹泻、大量出汗，大量排尿，入量不足，严重感染、过敏表现，颅脑脊髓严重外伤、大量降压药物、大量皮质激素应用突然停药，急性严重缺氧等导致代谢性酸中毒表现（PH值/高血钾、乳酸增高），严重心衰或心脏骤停、糖尿病酮症酸中毒表现。

1. DITP核心机制：

• 骨髓抑制型： 抑制巨核细胞生成，多与剂量相关。
• 免疫破坏型： 药物依赖性抗体介导外周血小板破坏，多与个体特异质相关，通常急剧、严重。

DITP高风险药物

DITP中风险药物

2. 识别与诊断：

• 高度警惕： 任何患者出现无法解释的血小板减少或出血倾向，必须详细回顾用药史（包括新近用药和长期用药）。
• 实验室检查： 血常规、外周血涂片（排除假性血小板减少、发现破碎红细胞等）。高度怀疑HIT时，送检4T's评分并检测HIT抗体（ELISA法）和功能性血清素释放试验。

3. 处理与治疗

• 最核心的治疗是立即停用可疑药物。
• 严重血小板减少（如 <20×10⁹/L）伴活动性出血： 需紧急处理，包括输注血小板、静脉注射免疫球蛋白（IVIG） 和糖皮质激素。
• HIT特殊处理： 禁止预防性输注血小板（可能加重血栓），并必须启动非肝素类抗凝治疗。