【深静脉血栓科普】手术知识问答

资料来源:本站发布者:管理员时间:2016/06/22浏览量:

 

      (一)下腔静脉滤器
     【正文】
  1.我的叔叔得了深静脉血栓,医生说要放“滤器”(滤网),什么是滤器?
  答:
  “滤器”的全称是“下腔静脉滤器”。下腔静脉是下肢静脉血回流到心脏的主干道,滤器就像一把伞,罩在肾静脉下方的下腔静脉,阻挡脱落的大块血栓,防止危及生命的肺栓塞。滤器对直径小的血栓没有阻挡作用,小的血栓脱落到肺动脉后没有生命危险。放了滤器后,病人可以安全地下床活动。
  2.滤器能够治疗下肢深静脉血栓吗?
  答:
  滤器本身对下肢深静脉血栓没有治疗作用。如果病人选择经导管直接溶栓手术的治疗措施,为了预防术中、术后发生严重肺栓塞,可以预先植入滤器。此时滤器植入可以作为为深静脉血栓治疗过程中的保护性预防措施。
  3.急性下肢深静脉血栓一定要植入滤器吗?
  答:
  滤器作为体内植入物,应该仔细考虑后选择。不能“将滤器植入作为急性下肢深静脉血栓病人治疗过程中的必备措施”。国内外医学专业协会对滤器的使用范围有规范的指南。
  4.哪些病人需要放滤器?
  答:
  需要放滤器的情况有:(1)已经发生肺栓塞,或者抗凝治疗过程中发生肺栓塞,则再次发生危及生命的肺栓塞风险大大提高;(2)由于各种原因无法接受抗凝治疗;(3)抗栓治疗期间出现出血;(4)近期需要做骨科、妇科、普外科、泌外等等手术,术中有肺栓塞危险;(4)重度创伤等病人,深静脉血栓和肺栓塞风险高者;(5)下肢深静脉血栓病人接受血管腔内治疗,术中有发生肺栓塞风险者。
  5.哪些病人不要放滤器?
  答:
  不应该放滤器的有:(1)病史大于一个月的慢性病人(再次急性发作者除外);(2)病人高热,不能排除血液内感染的病人;(3)不能理解和接受滤器手术并发症的病人。
  6.滤器手术是微创吗?我刚做完其他病的手术,再做血栓病的腔内手术能不能受得了?
  答:
  目前滤器植入等深静脉血栓的腔内治疗均采用微创的手术方法。如果病人能够配合,在局麻下即可完成手术,手术创伤小。除了严重衰竭、严重器官功能不全的病人,无需为耐受手术能力担心。即便是脑外伤昏迷病人,车祸后全身多发伤病人,晚期消耗状态的恶性肿瘤病人,90岁以上病人等等,大多数都可以接受这类手术。
  7.滤器植入手术风险大不大?
  答:
  滤器植入是微创手术,所有操作均在DSA血管造影或者超声引导下进行,术中有各种监护,是一种安全的手术。除了解剖变异以外,术中发生重要器官损伤的机会微乎其微。当然,突发心脑血管意外、严重肺栓塞等情况不在医生技术掌控范围之内。
  8.滤器有没有害处?
  答:
  滤器植入术中和术后可能出现的并发症有:(1)下腔静脉拦截血栓后阻塞;(2)下腔静脉血栓形成;(3)双侧下肢深静脉血栓形成;(4)下腔静脉损伤;(5)穿刺部位血肿;(6)滤器移位;(7)感染。现代新型滤器已经能够大大减少对下腔静脉损害,总体是安全的。必须强调的是,当代医学有局限性,疾病发展有其规律,病人自身状况有复杂性。手术方式的选择是治疗疾病所需要的,手术并发症是一种疾病治疗过程中的不良后果,不能等同于医疗差错。
  9.滤器植入后,腹股沟穿刺部位为什么有硬结?
  答:
  滤器植入虽然是微创手术,但毕竟有一个穿刺操作,局部会有一些小创伤后的炎症反应、修复反应,或者小范围的淤血。在这些情况下病人会摸到腹股沟穿刺部位有硬结,但无需过度担心,经过一段时间即可缓解。
  10.滤器有哪些种类?
  11.可回收滤器是不是一定要回收?
  答:
  可回收滤器植入后,有条件者建议尽量回收。下面情况可酌情考虑作为永久性滤器使用:(1)高龄病人;(2)恶性肿瘤病人;(3)预计2周内不能控制血栓的病人;(4)深静脉血栓和肺栓塞再次复发机率高的病人;(5)不能继续进行抗凝治疗的病人。
  滤器回收的目的并不是因为体内有金属物,而是尽可能减少下腔静脉血流速度受到的影响。目前世界上多数滤器没有回收。
  12.可回收滤器在哪个时间段回收比较合适?
  答:不同品牌可回收滤器在说明书中规定的回收时间大同小异,一般是12-14天。国外也有极端的例子,超过这个期限很多也回收了,但不主张这样操作。因为,超过时间过久而强行回收,有损伤下腔静脉的风险。
  13.可回收滤器有哪些种类?如何选择?
  答:可回收滤器有多种品牌。例如Cook品牌的Gunther Tulip和Celect滤器,以及Cordis品牌的Optease滤器。
  各种可回收滤器品牌都是经国家审核认可质量的,其选择一般根据不同医院各自的供货情况,以及医生的个人经验。
  可回收滤器及其回收装置
  14.滤器植入后对健康有影响吗?
  答:滤器植入后,如果没有发生并发症,则对健康没有影响。
  贝朗永久滤器、可转化滤器,以及Cordis可回收滤器形态稳定,侧面支撑杆状物与下腔静脉血管壁接触面较大,物理压强较低,对血管壁损伤可能性小。
  有些其他滤器发生并发症几率较高,我们不建议使用这些滤器。
  15.滤器植入后还能参加体育运动吗?
  答:可回收滤器、永久滤器、可转化滤器植入后,在深静脉血栓康复期,病人可以参加运动。跑、跳、游泳、翻跟斗等运动都不影响滤器。
  16.临时性滤器为什么应用较少?
  答:目前临时性滤器只有贝朗公司的一款Tempofilter Ⅱ,这种滤器可以在体内保留2-4周。缺点是容易移位,需要限制病人运动。留置期限到了以后必须取出,不像可回收滤器,超期后可以自动转变为永久滤器继续使用。
  17.可转化滤器有哪些优势?
  答:要讲清楚可转化滤器的有点,先要看看可回收滤器的情况。设计可回收滤器的思路不是因为滤器植入后体内有金属物,而是回收后最大限度地降低下腔静脉内血流速度所受到的影响。可回收滤器的回收有时间限制是因为它有部分结构会和血管壁“长”到一起,超期后回收有损伤血管壁风险。
  德国贝朗公司设计可转化滤器,无需回收,只需要将“伞状物”顶端的钩子去掉,滤器展开成为“类似支架的结构”,中间血流保持通畅。相类比,数十年的医学实践证明,下腔静脉内的支架可以保持长期通畅,损伤血管壁的几率极小。
  可转化滤器的这种设计,使得“伞状物”顶端的钩子一般不和血管壁相接触,绝大多数情况下不长在一起,理论上在更长时间后去掉钩子时也不会损伤血管壁,从而给病人更多的选择机会。
  18.放置滤器前为什么要做彩超检查?
  答:
  放置滤器前需要做下肢静脉、腹部大血管(含下腔静脉、髂静脉)彩超,目的是了解手术路径上有没有血栓,减少手术过程中发生肺栓塞的风险。此外,由于上一个问题(问题7)中的原因,手术前需要做颈静脉彩超,为可能需要的右侧颈静脉穿刺做好准备。
  19.手术过程中如果发现血管有变异就不能放滤器,术前超声能不能发现问题?可不可以事先做CT检查?
  答:
  术中静脉造影对判断解剖变异等情况是“金标准”,最为准确。术前CT检查需要排队、出报告也要等待时间,而且准确性也与术中静脉造影有差距。术前超声容易受到多种因素影响,可初步判断下腔静脉、双侧髂静脉、双侧股总静脉有没有血栓和闭塞,信息提供不够全面,不能取代术中静脉造影。
  20.我是左侧下肢深静脉血栓,为什么医生从右侧腹股沟做穿刺?
  答:
  两侧下肢静脉最后都在腹部汇集到下腔静脉,下腔静脉是共同通道,滤器放在这里才能有效预防下肢深静脉血栓脱落造成严重的肺栓塞。
  一般从右侧腹股沟穿刺放置滤器更为方便,同时也避免了一些病人左侧髂静脉狭窄的不利情况。右侧穿刺困难时,可以选择左侧腹股沟穿刺。前两者穿刺都有困难时,或者双侧髂静脉、下腔静脉下端都有血栓时,需要从右侧颈静脉穿刺。
  21.滤器手术后为什么要用弹力绷带加压包扎腹股沟处?
  答:
  植入滤器需要进行静脉穿刺,常见的穿刺点是腹股沟处,此外还有颈静脉等。穿刺点需要适当压迫才能确切止血。
  如果是需要植入滤器后再做经导管溶栓,为了降低出血风险,局部适度加压包扎则更为重要。
  22.术后弹力绷带加压包扎腹股沟处要注意些什么?
  答:
  腹股沟加压包扎的作用如上问所述。在包扎过程中因术中导鞘使用型号的不同,需要采取不同程度压力进行包扎。目前国内常用的方法是凭医生手感和病人自主感觉判断松紧度。如果病人术后感觉包扎较紧,可请医生用刀片在绷带上做不规则的小切口,可以起到适度松解作用。一般包扎需要数小时至二十小时不等,需要行导管溶栓的病人可酌情延长包扎时间。
  23.放完滤器后,手术伤口几天换一次药?
  答:
  除了少数困难情况以外,绝大多数滤器植入采取微小伤口和静脉穿刺技术,伤口很容易愈合,无需强调伤口换药处理。
  24.滤器植入需要终身抗凝治疗吗?
  答:
  绝大多数病人和多数血管专业医生均担心滤器植入后需要终身抗凝治疗。但是,实际上终身抗凝带来的预防血栓复发的收益,远不能弥补它的出血风险。美国权威指南明确指出,不要因为滤器植入而延长抗凝治疗时间。深静脉血栓病人是否延长抗凝治疗时间,只取决于其病情本身所需。
  25.滤器植入后,血栓会增多吗?发生下腔静脉血栓怎么办?
  答:
  滤器拦截住下肢静脉脱落的血栓后,下腔静脉血流会发生局部拥堵现象,有些还会发展成下腔静脉血栓、双侧下肢深静脉血栓。但是,如果大的血栓不被滤器抓捕,则马上就有生命危险。两者谁轻谁重一目了然。因为下腔静脉和下肢深静脉血栓增多,即便有些不能完全溶解,还是会有一些办法治疗。
  发生下腔静脉血栓后,如果时间较短,血栓较新鲜,可以酌情采取经导管直接溶栓。除非血栓一直向上蔓延,影响肾脏、肝脏的静脉血回流,甚而发展到心脏,否则多数不采取开腹手术。除了前述两种方法,有些抗凝和溶栓药物也会起一定作用。
  26.滤器植入后,远期血栓复发率会升高吗?
  答:
  深静脉血栓是一种容易复发的疾病,5-8年复发率大约20%-30%。滤器植入后,虽然下腔静脉血流仍然可以通过,但毕竟会有所减慢。所以,其远期血栓复发率较没有植入滤器的病人高大约8%左右。本质上,深静脉血栓复发与这种病的复杂性有关,与患者血液成分异常有关,尤其是一些易栓症患者。
  27.滤器植入后,能够做磁共振检查吗?
  答:
  经过革新,当今滤器的材质多为镍钛合金。例如贝朗可转化滤器、Cordis可回收滤器、Cook可回收滤器、贝朗永久滤器。按照说明书,这些滤器可以做3.0T强度以下的磁共振检查。目前磁共振检查强度一般为1.5T。
  28.对滤器有哪些误解?
  答:
  有些病人对滤器有些误解,应该消除:(1)放了滤器,以后活动、生活和工作会有影响;(2)放了滤器,以后隔几年就要更换;(3)放了滤器,要吃一辈子药。
  (二)经导管直接溶栓
    1.导管溶栓是如何治疗深静脉血栓的?
  答:
  导管溶栓是通过各种方式将导管放到血栓内部,局部注射溶栓药物增强溶栓效果。在置入导管之前,需要放下腔静脉滤器保护,以避免肺栓塞。溶栓后复查DSA造影,如果发现髂静脉有狭窄,还需要用球囊或支架解决。导管溶栓的缺点主要是费用高。
  经植入的导管给药超声引导下导管植入
  2.从四肢给药溶栓为什么效果不佳?
  答:
  从周围静脉滴注溶栓药物效果有限。原因有:(1)药物经周围静脉到达心脏,然后到全身,部分到达下肢,局部药物剂量有限;(2)病人深静脉被血栓充填,血液不流通,药物不能主动达到血栓内部。
  3.从下肢浅静脉给药溶栓真的会加强效果吗?
  答:
  有的病人会认为从下肢浅静脉给药,例如从足背浅静脉注射溶栓药物会加强效果。实际上这只是想当然。下肢深静脉血栓形成后,病人深静脉血流不畅,下肢静脉血多数从浅静脉或者侧枝循环向上回流到下腔静脉,再回到心脏。从足背浅静脉注射药物,也会从前述这个通路回流,不会主动进入到深静脉的血栓中。就像城市主干道堵车,后面的车想往前开,就要从小路走,跨过阻塞段。
  正因为如此,医学界发明了“经导管直接溶栓”(参加下一个问题)。
  4.深静脉插管,经导管直接溶栓为什么治疗效果更好?
  答:
  经皮肤穿刺到深静脉(常用的例如腘静脉),将溶栓导管插到血栓内部,经导管给药后,溶栓药物直接进入到血栓内部,从而大大增强溶栓效果。并且,溶栓导管有多个侧孔,药物注射后可以在血栓内部分布更为广泛,效果更好。而且,由于局部有效药物多,全身就不需要一味增大药物剂量,从而降低出血风险。
  5.哪些病人适合采取经导管溶栓?
  答:
  在发病较早的病人,溶栓效果较好。一般起病10-14天以内的病人,适合采取经导管溶栓。因个体存在差异,也不排除少数患病时间稍长的病人可以获得一定溶栓效果。
  此外,血栓位于髂静脉、股静脉的病人适合采取经导管溶栓。腘静脉和小腿静脉血栓不采取经导管溶栓。
  6.哪些病人不适合导管溶栓?
  答:
  (1)高热病人,有血液感染风险者;(2)有较高出血风险者;(3)年龄太大的病人(例如大于75岁)要慎重考虑;(4)穿刺置管部位附近有皮肤缺损、感染、溃疡者;(5)慢性深静脉血栓病人。
  7.导管溶栓微创手术是如何做的?
  答:
  为了减少副损伤,同济医院血管外科组常规采取超声引导下穿刺腘静脉,造影后插入溶栓导管,术中和术后均经导管给药。如果发现髂静脉狭窄,可初步做球囊扩张,以增加效果。后续根据病人经济能力,以及溶栓效果,酌情考虑是否做髂静脉支架植入。
  8.导管溶栓术中是否需要植入下腔静脉滤器?
  答:
  将导管插到血栓内部直接溶栓,效果明显增强。但是也有发生血栓崩解、脱落,导致肺栓塞的风险。尽管国内外有些专家的实践表明,术中致死性肺栓塞的几率不高;但如果一旦发生,后果难以挽回。所以,建议在导管溶栓术中植入下腔静脉滤器。
  9.导管溶栓期间是否可以下床活动?
  答:
  导管溶栓期间应卧床静养,以减少出血风险,也可尽量避免导管弯曲打折的情况发生。病人在卧床期间,可适当做踝关节运动促进水肿消退。
  10.溶栓导管可以留置多长时间?
  答:
  溶栓导管留置时间具体应根据血栓溶解情况来决定,一般可留置5-7天。在没有感染的情况下,血栓溶解持续有效且需要进一步治疗,可酌情延长留置时间。
  此外,留置导管数天后宜行静脉造影复查,评估效果,以助决定下一步治疗方案。
  11.溶栓导管周围有些渗血,要不要紧?
  答:
  溶栓导管周围常常会有一些渗血,是经导管周围从穿刺点渗出的,无需害怕。可局部适当用盐袋加压。使用较强溶栓药物时渗血会有所增加,可行换药等局部处理。
  病人需要特别注意,在做翻身等动作时不要将导管拉出,这样会造成较大出血。
  12.溶栓导管拔出后什么时候可以下床活动?
  答:
  溶栓导管拔出后会适当加压包扎,一般2小时后可下床适度活动。第二天起可正常活动。
  13.导管溶栓的时候为什么要多次查血?
  答:
  导管溶栓时会间隔数小时查一次血,目的是监测凝血指标和血栓标志物,一是警惕可能增加的出血风险,二是判断溶栓效果。
  14.溶栓导管拔除前为什么要做静脉造影?
  答:
  溶栓导管拔除前应做静脉造影,不仅可以判断溶栓效果,还可以发现和诊断髂静脉压迫综合征。髂静脉压迫综合征在正常人群中发生率约三分之一,在下肢深静脉血栓的病人中发生率较高。髂静脉压迫综合征一般发生在左侧,因为左侧髂静脉在生理上就位于右侧髂动脉和脊柱之间,很容易受压。这也是下肢深静脉血栓大多数发生在左侧下肢的原因。
  如果血栓没有完全溶解,且不准备接受髂静脉支架手术者,可以复查彩超后拔除导管。
  15.为什么我做了导管溶栓手术,但是血栓还是没有完全溶解?
  答:
  经导管溶栓会大为增强溶栓效果,但还是有一部分病人血栓没有完全溶解。主要原因是:(1)不同病人对溶栓药物的反应不同;(2)有些病人左侧髂静脉受压很重,甚至闭塞,又缺少侧枝循环;(3)血栓发生时间较长。这一部分病人还是可以通过术后长期规范抗凝治疗得到进一步改善。
  (三)髂静脉狭窄
  1.为什么有些病人会出现髂静脉狭窄?
  2.医生说我的髂静脉有狭窄,需不需要手术治疗?何时治疗?如何治疗?
  3.髂静脉狭窄能不能只做球囊扩展?
  4.哪些病人可以做左侧髂静脉支架植入?
  5.髂静脉支架植入后是否需要终身抗凝治疗?
  1.为什么有些病人会出现髂静脉狭窄?
  答:
  在人体正常解剖结构中,腹主动脉-左右髂动脉和下腔静脉-左右髂静脉并行,右侧髂动脉发出后跨在左侧髂静脉前方,左侧髂静脉后方是脊柱与骶骨。这样,左侧髂静脉经常会受压形成狭窄,估计约三分之一的人会出现明显狭窄,称为髂静脉压迫综合征。在静脉造影中可以表现为不同程度的狭窄,严重者为静脉闭塞。它是下肢深静脉血栓发生的重要危险因素之一,也会明显影响远期下肢静脉功能。
  2.医生说我的髂静脉有狭窄,需不需要手术治疗?何时治疗?如何治疗?
  答:
  出现髂静脉狭窄的深静脉血栓病人,如果不解除狭窄,近期血栓完全溶解率较低,远期血栓复发率较高。所以,如果病人经济条件许可,医院技术条件许可,在这种情况宜采取球囊扩张、支架植入、手术修复等方法治疗。
  手术的目的是减少深静脉血栓再次发生率,改善下肢静脉回流,减少远期肢体水肿和溃烂的情况发生。一般在血栓溶解后采取相关手术。
  没有条件进行这类手术的病人,在后续长期抗凝和随访中应定期检查下腔静脉、髂静脉、下腔静脉的结构与功能。
  3.髂静脉狭窄能不能只做球囊扩展?
  答:髂静脉狭窄在导管溶栓术中可以根据具体情况,酌情做球囊扩张术,有一定作用。但是单纯球囊扩张后髂静脉容易回缩,再次狭窄。
  4.哪些病人可以做髂静脉支架植入?
  答:
  酌情考虑做髂静脉支架植入的病人有:(1)急性深静脉血栓病人,导管溶栓或切开取栓术后,髂静脉明显狭窄或闭塞,球囊扩张后残余狭窄超过50%;(2)深静脉血栓远期形成较重的下肢肿胀溃疡,髂静脉狭窄或闭塞。
  5.髂静脉支架植入后是否需要终身抗凝治疗?
  答:
  髂静脉支架植入后有些病人可能出现再次血栓形成,需要长期抗凝治疗。具体抗凝时间需要根据病人具体情况,在规范随访检查后,权衡抗凝治疗的利弊。是否终身抗凝治疗在医学界还没有定论。
  (四)其他
  1.为什么手术取栓不是常规治疗方法?
  答:
  手术取栓主要用于严重的下肢肿胀,以及不能使用抗凝溶栓药物的病人。如果不能同时解决髂静脉受压的问题,手术取栓后血栓很容易复发。这种情况下,手术取栓的远期效果并不比经导管溶栓优越,因而不作为常规治疗方法。而对于导管溶栓无效的慢性静脉血栓,手术取栓也无效。

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