糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，据估计，目前全世界约有2亿糖尿病患者，而我国的糖尿病患者约有200万人左右，随着人们生活水平的提高和人均寿命的延长，这一数字还将继续增加。糖尿病已被列为继恶性肿瘤、心血管疾病之后的第三大疾病。

糖尿病的病因至今仍未完全弄清楚，其基本的病理机制在于胰岛素缺乏或作用减低。胰岛素是生命活动中非常重要的一种激素，其主要作用是降低血糖。当它不足时，会引起体内糖、蛋白质、脂肪和继发的水、电解质代谢紊乱，这些物质的代谢紊乱对机体的影响是广泛的，这也是为什么糖尿病并发症特别多的基本原因。在糖尿病的诸多并发症中，心血管并发症最多见和突出。据统计，糖尿病病人40%合并高血压病，合并冠心病者比非糖尿病人高3倍，脑血管意外高4～10倍，因下肢血管病变坏疽而截肢者比非糖尿病人高20倍，这些合并症已成为糖尿病人致死致残的主要原因。随着胰岛素和其他降糖药的广泛应用，糖尿病酸中毒和感染的死亡率已明显下降，糖尿病的预后也因此得到了一定程度的改善，但糖尿病的慢性并发症特别是心血管并发症的发病率和病死率却明显增加，成为影响病人预后的重要原因。因此，糖尿病心血管并发症已成为当今社会一个日益增长的健康问题。如何防治心血管并发症应引起医生，患者及家属，乃至整个社会的注意。

 

为什么患糖尿病时心血管疾病高发？原来患糖尿病后一些心血管病变的危险因素也同时伴生。如脂质代谢异常、肥胖、高血压、血小板功能改变、高纤维蛋白原血症、肾脏病变等的发生率较非糖尿病人显著增高。这些危险因素又相互作用，相互影响，结果导致心血管疾病的发生。

高脂血症是引起动脉粥样硬化的重要因素，而动脉粥样硬化又可导致冠心病、下肢血管病、脑血管病等。糖尿病患者合并高脂血症约占60％～70％，而非糖尿病人高脂血症发生率仅为20％～40％。糖尿病人高脂血症的原因首先是饮食因素，其中最主要的是摄入过多的含胆固醇的动物性脂肪。但是摄入过多的碳水化合物和蛋白质也会引起血脂增高，因为所有过剩的糖和蛋白质最后都会转变为甘油三酯，这也是为什么有的人虽注意从不吃荤油而血脂仍然高的原因。另一重要原因与糖尿病人自身胰岛素不足或功能异常有关。胰岛素分泌减少时，脂蛋白脂酶活性被抑制，因而甘油三酯的脂蛋白代谢速率变慢，结果血清甘油三酯增高，低密度脂蛋白在细胞内的降解过程也减弱，使血中低密度脂蛋白浓度升高，血清胆固醇水平也随之升高。此外，高血糖、高血胰岛素(这是胰岛素抵抗和Ⅱ型非胰岛素依赖型糖尿病的特征)均可使脂蛋白脂酶的活性降低，使脂肪代谢紊乱，血浆中脂质和脂蛋白增加，引起高脂血症。

糖尿病病人常有血液粘稠度增加、纤维溶解功能低下、血小板凝集功能亢进、粘附功能增加、纤维蛋白原上升等，易于发生血管内血栓，从而成为糖尿病心血管系统病变的促发因素。此外，肥胖和吸烟是导致动脉硬化的两个重要因素，吸烟还可使以上危险因素的作用进一步增加。

为了有效地控制糖尿病并发心血管疾病，必须对其危险因素进行系统的检测，做到心中有数。对危险因素包括高血压、脂质代谢异常、吸烟、体力活动、动脉粥样硬化和高血压家族史应有全面的了解，并进行全面的体格检查，包括测量身高、体重、血压，有无心脏肥大、心律失常或心衰的体征、动脉体征及神经系统体征等。

实验室检查包括空腹血糖、血脂、血清尿素氮和肌酐以及尿液分析等，这些检查应每年重复1次，并在有指征时应经常性地进行复查。在有一个或多个危险因素或疑有冠心病时，应进行心电图检查，如无禁忌，可作运动试验。对疑有血管疾病的病人，可通过彩色多普勒超声作进一步检查。

   

糖尿病人易发生冠心病，此外，近年来研究还发现，许多糖尿病伴有心脏病的病人虽无冠状动脉改变，但可有心肌病变或心肌内微血管病变，这些病人同样可发生严重的心衰。还有一部分病人伴有明显的心脏植物神经病变，正是由于这种心脏植物神经病变可引起无痛性心梗。因此，糖尿病心脏病包括心脏冠状动脉粥样硬化、微血管病变、心肌病变和心脏植物神经功能紊乱，这些心脏病变同样是在糖尿病所具有的糖、脂质、蛋白质代谢紊乱的基础上产生的。

糖尿病心脏植物神经病变在糖尿病早期即可存在，表现为迷走神经功能失常，休息时心动过速，静息状态下心率常大于每分钟90次，甚至高达每分钟130次。心率增快往往不受各种条件反射的影响，如呼吸时心率差异和从卧位快速起立时心率加速反射均减小，可类似于一个无神经支配的移植心脏。病变严重者交感神经受损时还可出现体位性低血压，表现为由卧位突然站立时血压明显下降，收缩压下降大于4.0千帕(30毫米汞柱)，舒张压下降大于2.7千帕(20毫米汞柱)，站立时出现眩晕、软弱、心悸、大汗、黑矇(眼睛突然发黑)，甚至昏倒。

糖尿病合并心肌病变，在早期可无明显临床症状或症状轻微，如疲倦、头晕、失眠、多汗、心慌或呼吸性心律不齐、心动过缓或过速，此时体检心脏大小正常、心音稍强，有时第一心音分裂，随着病情进展，后期可出现心脏扩大、奔马律和心衰。

糖尿病并发冠心病与一般的冠心病一样，可以表现为心绞痛、心肌梗死、心力衰竭和心律失常，但也有一些较突出的特点：如发病早、进展快、不典型、易发生心肌梗死等，发生心梗后，心律紊乱、心力衰竭、心源性休克等并发症也较多，死亡率较高。特别值得注意的是糖尿病冠心病者的症状多不典型，大多数糖尿病并发心绞痛患者症状不典型或症状轻微，特别是病程较长者更为明显。糖尿病并发心肌梗死时大多数呈无痛性，主要原因是由于植物神经受损及数目减少所致。这类患者除无典型胸痛外，仅有胸部不适、疲乏、恶心、呕吐，或以心衰、心律失常、心源性休克为首发症状，故很容易被误诊、漏诊。

糖尿病性心脏病的检查应当有目的的进行。无创性左心室功能测定是目前诊断早期糖尿病性心肌病的主要方法。糖尿病性心肌病病人表现为左室射血时间（LVET）缩短，射血前间期（PEP）延长，以致PEP/LVEP值增高，此为心功能失代偿的标志，无临床心肌病的糖尿病病人比值约增加40%，心功能不全者约增加2倍。

对于糖尿病心脏植物神经病变通过心率变异分析等无创性检查而获诊断，有植物神经病变者休息时心率增快，深呼吸时心率差≤10次/分，30/15比值（起立后第15次及第30次心搏时心率比）常≤1.03。有条件可作24小时动态心电图监测和通过计算机分析心率变异指数。

对糖尿病性心脏病要积极采取针对性的治疗措施，合理的治疗对改善糖尿病性心脏病是有益的。处理措施与非糖尿病患者并无实质差异，但由于用药对糖尿病的影响，对动脉粥样硬化的影响以及对植物神经功能的影响，存在多种可能加重副作用的问题，治疗起来可能比较复杂，应注意低血糖、低血钾、高脂血症、血压波动等情况发生。例如，治疗心绞痛使用扩张血管药物时应注意防止体位性低血压的发生；β受体阻滞剂与降糖药物合用有协同作用，易致低血糖发生；治疗心衰时应慎用噻嗪类利尿剂如双氢克尿噻等，以免引起高血糖和低血压。

对糖尿病心脏植物神经病变，早期采用大剂量B族维生素（特别是维生素B₁和维生素B₁₂）、肌醇、醛糖还原酶抑制剂(如Sorbinil)等措施来防治神经病变有明显疗效。当出现体位性低血压时，应禁用抗高血压药，利尿剂。可穿弹力袜、坐位或卧位起立时应缓慢。

 

糖尿病并发高血压的患病率为非糖尿病人的4～5倍，糖尿病合并高血压是心脑血管并发症发生和加剧的一个重要信号。有高血压的糖尿病患者，其并发脑血管意外、冠心病、坏疽、肾脏病变和眼底病变等并发症的发病率也明显高于非糖尿病患者。因此，对糖尿病合并高血压应高度重视。

Ⅱ型糖尿病患者多为原发性高血压，其发病可能与糖尿病引起的代谢失常、水钠潴留、高血糖、高血脂、高胰岛素血症以及血液粘稠度和凝固性增高有关。Ⅰ型糖尿病发生高血压多与合并肾脏病变如肾小球硬化有关。因大动脉粥样硬化、继发弹性降低引起收缩期血压上升则多见于老年人。此外，还有一部分高血压是由植物神经病变引起。

鉴于高血压在糖尿病病程中的影响，应采取早防早治的措施。在未出现高血压之前应积极采取预防措施，一旦发生应及早治疗。预防措施包括积极治疗高血糖和高脂血症，饮食上注意低盐低脂饮食，控制食量及总热量，减轻体重。   

治疗高血压的标准是使血压控制在18.7／12.0千帕(140／90毫米汞柱)以下，但不要使血压降低至发生脑缺血和心肌缺血。在进行高血压的药物治疗时同样要考虑到药物对糖尿病各种并发症的影响以及可能出现的副作用，坚持治疗的个体化原则，达到既迅速控制血压又能使患者坚持长期治疗的原则。在治疗高血压过程中患者应注意自我监测血压和血糖，增强自我管理能力，配合合理的生活方式和适当的运动，可以达到良好控制血压的目的。