血管如纸薄 人工全置换

同济医院成功完成中南地区首例全主动脉置换术

　　4月9日，患胸腹主动脉夹层瘤的方先生经同济医院心胸外科专家们历时16小时的全力救治完全康复了。医生将长60厘米的主动脉置换成人工血管，成功完成了包括主动脉非体外循环下全胸腹主动脉置换术，脉根部、升部、弓部、胸降部和腹主动脉，重建修复 7条生命通道。  

　　家住恩施州的方先生今年才30岁。四个月前一天，他突然感到激烈胸部疼痛、呕吐，2天后转到同济医院被确诊为慢性主动脉夹层瘤。此时方先生的病情已十分危险，主动脉夹层病变已累及主动脉全程。

　　由于腹腔重要脏器血供来源受阻，此时右肾因为供血不足已经开始萎缩，肾功能出现不全。病情紧急，瘤体随时可能破裂导致死亡，手术治疗是唯一有效的方法，按照传统的方法，要分两期手术，第一期先在胸部正中切口完成升主动脉和主动脉弓部置换，数月后进行第二期手术时，再经胸腹联合切口行胸降主动脉和腹主动脉置换术，但由于方先生降主动脉形成的假腔体巨大，患者很可能在第一期术中或术后出现胸腹主动脉破裂，而等不到第二期手术就失去生命。同济医院心外、心内、麻醉、手术科多次讨论会诊，决定承担风险为患者施行一期全主动脉置换手术，彻底解决患者的问题。

　　一期全主动脉置换手术包括主动脉非体外循环下“全胸腹主动脉置换术+脉根部+升部+弓部+胸降部+腹主动脉的重建修复”，涉及人体重要器官心脏、脑、脊髓、肺、肝、肾和胃肠的血管和神经保护，手术时间长，创伤大，出血多，术后并发症和死亡率高，是主动脉外科领域最复杂的手术，国内鲜有成功的病例。

　　2月24日，手术紧张地进行着，以往的一期全主动脉置换的方法是在体外循环和深低温体循环下完成所有的血管吻合，由于体外循环时间长，术后出血和肺部并发症高，死亡率高。同济医院采用“分步走”的方法，先在非体外循环下完成胸腹主动脉置换，再在体外循环下完成升主动脉和主动脉弓置换，使体外循环时间缩短到一半，大大降低了出血和肺部并发症发生的几率，提高了手术的成功率。

　　手术分为三步：

　　第一步，非体外循环下全胸腹主动脉置换术，采用胸腹部联合切口（从后背到腹部脐下切口，长约70厘米）。先采用带有分支的血管建立降主动脉到髂动脉之间的旁路，然后依次完成肋间动脉、腹腔干动脉、肠系膜动脉、左右肾动脉的吻合，由于采用了分段阻断和远端供血的新方法，使每一个重要脏器（如脊髓）的缺血时间都控制在20分钟内；

　　第二步， 深低温停循环下升主动脉和主动脉弓置换术，采用胸部正中切口（长约25厘米），在体外循环下置换升主动脉，并在深低温（18度）下完成主动脉弓上三个分支的吻合，保证大脑的血供；

　　第三步，残留动脉瘤切除和2根人造血管的顺利“合龙”，至此，患者胸腹腔内主动脉和重要分支完全成为“人造”的，并发挥正常供血功能。

　　最后是艰难的止血和切口缝合，整个手术涉及相关科室20余名医护人员，输血6000毫升，历时16个小时获得圆满的成功。

　　晚上10点，方先生才回到病房。手术顺利只是成功了一半，术后可能发生的一系列并发症可能对医生和患者都是严重的挑战，接下来的7天里，医护人员和家属共同努力，方先生成功的度过了出血关、感染关，手术后没有出现中枢神经系统损害、肾功能衰竭及截瘫等并发症，14天后方先生已下地活动，伤口已拆线，即将出院。

　　魏翔教授告诉记者，主动脉夹层是危及生命的“不定时炸弹”，近年来发病率不断升高，打一个形象的比喻是，一般来说人的血管壁有20页纸那么厚，现在由于局部血管出现破口，导致血液进入了中间层，血液越积越多，将血管壁撑得像气球，血管壁变薄，大概只有1页纸那么薄，如此薄的血管壁一个身体动作，一声咳嗽都会让它撑破。方先生患高血压已三年，一直没有正规治疗，发病前1个月他还自行停药，高血压没有得到控制，加上本身血管壁存在先天不足，导致这次胸腹主动脉夹层动脉瘤的突发，此时，病人最危险。

　　世界上第1例一期全主动脉置换最早由意大利Massimo医生1993年完成，他认为可以有效的避免分期手术患者等待手术过程中因残余主动脉瘤破裂而导致的死亡。由于一期全主动脉置换术体外循环和深低温时间长，手术复杂，创伤大，术后出血、肺部并发症和神经系统并发症发生率高，国内除北京阜外和安贞医院报道十余例外，鲜有成功的病例报道。同济医院一期全主动脉置换手术的成功，是建立在熟练进行深低温停循环下升主动脉和主动脉弓置换术（治疗A型夹层）和非体外循环下全胸腹主动脉置换术（治疗慢性B型夹层）基础上的一个新突破，标志着同济医院主动脉外科治疗水平进入国内领先行列。