输卵管积水与不孕症

输卵管性疾病导致的不孕约占女性不孕症的 1/3 ，而其中输卵管积水引起的不孕又占管性不孕的 10%~30% 。感染是引起输卵管积水的主要原因。输卵管积水可能通过降低子宫内膜容受性以及对胚胎的机械性冲刷和胚胎毒性而影响体外受精 - 胚胎移植（ IVF-ET ）的成功率。对于严重的输卵管病变患者在 IVF-ET 前主张行输卵管手术消除积水。

•  输卵管积水患者可能所需检查及注意事项：

•  阴道超声检查 :

不需充盈膀胱

特异性高、敏感性差，需结合其它检查结果以确定输卵管积水的诊断

•  子宫输卵管造影（ HSG ）检查：

月经干净 3~7 天；白带常规正常

特异性为 83% 、敏感性为 65% ，可提示子宫腔形态和输卵管长度、直径、形态、及伞部折叠情况，以初步判断输卵管是否通畅及积水阻塞的部位，并对输卵管内部结构做出评价。

•  腹腔镜检查：

月经干净 3~7 天；白带常规正常

为诊断输卵管积水的“金标准”，可直视下观察子宫、输卵管的病变及性质，了解输卵管或卵巢周围粘连的范围及程度，卵巢与输卵管的关系。

•  输卵管镜检查：

能直视输卵管各部分内膜情况，并在直视下插管通液、取出管内栓子 、进行活检及粘连分离等，对管性不孕的诊断和治疗方案的确定具有重要的指导意义。

•  输卵管积水的处理

•  药物治疗

因输卵管积水很大一部分是由于衣原体感染所致，在围种植期应用红霉素治疗可能改善 IVF 的结局，但其疗效并不确定。

•  B 超监测下输卵管积水穿刺引流

有研究认为，在促排卵治疗前行积水引流可能改善卵巢的反应性，从而获得更多的卵子；在取卵时行积水穿刺引流可能改善 IVF 的结局。然该治疗手段的临床疗效并不确定。

•  输卵管整形或切除手术

输卵管积水手术方式的选择以及术后的结局，需要根据患者的年龄、继往治疗的效果、 HSG 和 B 超检查的结果、腹腔镜直视下输卵管和盆腔的情况等综合因素决定。对于严重输卵管病变以及因积水多次行 IVF 失败者，在 IVF 前行输卵管切除术可能会提高 IVF 的成功率。

子宫内膜异位症与不孕症

子宫内膜异位症（ EM ）是见于育龄妇女尤以 25~45 岁妇女居多的一种常见的良性疾病。临床以继发性进行性痛经和不孕为主要特征，但也有 20% 的患者可无任何临床症状。它虽然是一种良性疾病，但其表现的细胞增生、侵润和复发性使之成为难治之症。 EM 可能通过多因素、多环节作用而引起不孕，两者间有着密切的相关性，据统计约 30%~50% 不孕症患者合并 EM ，约 20%~40%EM 患者合并不孕症。目前子宫内膜异位症已成为进行辅助生殖技术治疗不孕症的第二大病因。

（一） EM 患者可能需行的辅助检查：

•  B 型超声检查

可确定卵巢子宫内膜异位囊肿的位置、大小、形状，但因囊肿的回声图象并无特异性，故不能单纯根据 B 超图像确诊。

•  血液检查：

CA125 、抗子宫内膜抗体等，此检查虽为非特异性，但对其动态观察也有助于 EM 的诊断和疗效观察。

•  腹腔镜 + 病理检查：

为诊断 EM 的金标准，并可同时进行临床分期和治疗

（二） EM 合并不孕的治疗：

•  期待疗法

仅适用于年轻的病变轻微、无症状或症状轻微且无明显体征的患者

•  药物治疗：

药物治疗是根据异位内膜的激素依赖特性而设计，目的是通过缩小病灶、降低异位内膜的活性来恢复生育功能，适用于早期的内膜异位症合并不孕的患者。包括假孕疗法和假绝经疗法，药物如诺雷德、内美通、达那唑等

•  手术治疗

手术治疗是通过清除异位病灶，分离粘连，恢复正常盆腔结构等方法来达到治疗不孕的目的，可以提高不同期别的内膜异位症患者的妊娠率。手术途径包括经腹腔镜手术和开腹手术，因腹腔镜手术在明确诊断的同时可兼行治疗，且患者痛苦小、恢复快、粘连发生率低，已被广大医患者逐步接受。

•  药物与手术联合治疗

手术前用药物治疗可能使病灶缩小、软化，有利于手术清除病灶，术后用药可使残留的异位病灶萎缩、退化，从而降低术后复发率。

•  辅助生殖技术（ ART ）的应用：

子宫内膜异位症的患者在药物、手术以及促排卵治疗后仍未受孕或疾病加重、长期不孕以及合并多种因素不孕的患者，需考虑进行 ART 治疗。根据患者不同分期的具体情况可采用人工受精（ IUI ）、体外受精胚胎移植（ IVF-ET ）等不同的治疗方式。

总之，对于子宫内膜异位症合并不孕症的患者，应在生殖专家的指导下，根据自身的病情制订出个体化的治疗方案，以期获得 最佳治疗效果。

附：美国生育协会修订子宫内膜异位症分期法

注： * 如输卵管伞端完全闭锁，更改为 16

Ⅰ期（极轻）： 1~5分；Ⅱ期（轻）：6~15；Ⅲ期（中）：16~40分；Ⅳ期（重）：〉40分

腹腔镜手术在不孕症中的应用

腹腔镜手术是通过在患者腹壁切开 3~4 个 5~10mm 大小的穿刺孔，将手术操作器械通过穿刺孔置入腹腔内，医师直视监视屏幕进行操作的一种手术方式。因其具有微创、同时兼有诊断和治疗作用、术后盆腔粘连少、住院日减少等优点而在不孕症的诊断和治疗中逐步得到广泛的应用。

（一）适应症：

•  输卵管疾病的诊断和治疗

•  盆腔粘连松解

•  子宫内膜异位症的分期诊断和治疗

•  多囊卵巢综合征的诊断和治疗

•  原因不明不孕症的诊断

•  卵巢单纯性囊肿剥除

•  子宫肌瘤挖除

•  IVF-ET 术后异位妊娠的治疗

（二）术前注意事项及检查：

•  术前看专家门诊决定手术时间

•  术前白带常规检查，如发现阴道炎，应治愈后手术

•  术前血、尿、粪常规检查

•  术前肝肾功能、凝血功能、乙肝三系、输血全套、血糖、心电图、胸片检查

•  和疾病有关的实验室及影像学检查：如盆腔包块患者需查 CA125 、 CEA 、 AFP

（三）术后注意事项：

•  不涉及肠道手术的患者当天可进流质食物

•  术后第 2 、 3 天可恢复适当活动，恢复至术前正常活动水平平均需 10~14 天

•  术后第 5 天可拆线出院

•  根据病情部分患者出院后需行药物辅助治疗

•  术后定期复诊