向世界贡献暴发性心肌炎救治之“中国方案”

资料来源:中国科学报 廖洋 曹曼发布者:宣传部时间:2018/11/29浏览量:

2018年8月底,华中科技大学同济医学院附属同济医院(以下简称同济医院)内科系主任兼心内科主任汪道文教授远赴德国开始了“向世界贡献暴发性心肌炎之‘中国方案’”的欧洲之旅。

这一次,他是受德国法兰克福大学和海德堡大学之邀,与德国的医学同道进行学术交流。分享和宣传他及所领导的团队首创“以生命支持为依托的综合救治方案”治疗暴发性心肌炎的成果。在交流会议上,汪道文教授详细报告了对暴发性心肌炎的系列研究与临床应用的最新进展。当他宣布同济医院已将暴发性心肌炎的救治成功率提高到了90%以上,死亡率降低至5%以下时,德国医学专家非常惊叹!

从临床来看,暴发性心肌炎是一种极为凶险的心血管危重症,急性期病死率高达50%以上。这一世界难题,医学界一直倍受困扰。即使处于世界一流医学水平的德国,暴发性心肌炎的死亡率,以及与之相关的心脏移植率至今仍居高不下。现在,来自东方中国的汪道文教授及其领导的团队,找到了破解暴发性心肌炎魔咒的“密码”。

 

遏制病魔,另辟新径显神奇

近年来,我国暴发性心肌炎发病率逐渐上升。这种疾病通常由病毒感染引起。高发人群是50岁以下的青壮年及儿童。作为心肌炎中最为严重和特殊的一种类型,尽管暴发性心肌炎只占急性心肌炎总数的4-6%,但在青少年的猝死病因中却高达12%。其临床表现最大特点是起病急骤、病情进展极其迅速,患者在极短的时间出现血液动力学异常如泵衰竭和循环衰竭,以及严重心律失常或猝死,并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭等危及生命的并发症,早期病死率极高。爆发性心肌炎虽然极其危险,但在诊断和治疗上却缺乏统一的专业规范。按传统的治疗方法,其疗效不尽人意。即便在欧美发达国家,其临床死亡率也高达50%以上。这样的治疗结果,让病人、家属难以接受,让临床医生、护士也倍感困恼。

“不能用‘国际上都无法解决’来安慰自己,不能仅仅依赖国外研究,作为大型教学医院,我们同济医院有责任探索救治方案,使暴发性心肌炎患者得到有效治疗。”汪道文教授意识到了本病的特殊性。在系列文献学习、病例研究,以及临床实践的基础上,开展了系列攻关研究。他带领团队发现,在传统的“升压、强心、抗休克”的治疗模式上,一旦发现患者心脏收缩无力,临床医生一般会使用药物迫使无力的心脏加强收缩、补液和升高血压等。但他们认识到,这种传统的治疗方案并不能增加暴发性心肌炎患者的生存机会,还会让病情“雪上加霜”,甚至加速病人死亡。

厘清了暴发性心肌炎死亡率高居不下的机制,破解魔咒的“密码”——“以生命支持为依托的综合救治方案”运用而生。受中华医学会心血管病分会委托,由汪文道教授牵头撰写,并凝聚着他所领导的团队,以及中国、北京、上海等10多家三甲医院心内科专家智慧的《成人暴发性心肌炎诊断和治疗中国专家共识(2017)》也发表于权威专业杂志上,为暴发性心肌炎的临床诊治提供了规范性的指导性文献,这是我国学者第一次在国际上系统提出了本病的诊断和救治方案。

令人欣喜的是,这一救治方案不仅让患者起死回生(救治成功率已稳居90%以上),且随访证实,患者长期预后良好,能很好地回归与普通人群一样的正常生活。

 

疾病救治,及时正确诊断是前提

同济医院心血管内科每年确诊为暴发性心肌炎的病例数在40 - 50例,推测我国每年暴发性心肌炎发病人数不少于2 - 3万。相比于国内文献报告少,甚至有一些临床专业人员也认为其发病率并不高。这与对暴发性心肌炎的认识不足,出现漏诊和误诊不无关系。此外,暴发性心肌炎患者病情发展迅速,许多患者在确诊之前就已告死亡,而猝死患者又极少做尸检,缺乏病理检查金标准佐证,所以该病的实际发病率可能被严重低估。

暴发性心肌炎的病因包括病毒感染性、自身免疫疾病性和毒素/药物性三类。其中病毒感染性最为常见,且难以预见。致病病毒种类非常广泛,但由于检测手段的局限性等原因,仅有10%-20%的急性心肌炎患者在心肌组织中检测到病毒基因,主要包括科萨奇病毒、细小病毒、腺病毒和流行性感冒(流感)及副流感病毒等。近年来流感病毒尤其是高致病性流感病毒较常见。

在临床上,患者受到病毒侵犯后,除了病毒直接毒害可导致心肌细胞的变性、坏死和功能失常外。坏死的细胞裂解释放出的病毒继续感染其他心肌细胞及其组织,导致大量炎症细胞在心肌间质中浸润,引起细胞毒性反应、抗原抗体反应等。汪道文教授带领团队发现,此时释放出大量细胞因子和炎症介质形成了炎症性“瀑布”,造成了心脏及全身器官组织更为严重的二次损害。

以病毒性暴发性心肌炎而言,患者临床上表现为2-5天不等的前期感染症状,如轻重不等的发热、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、腹泻等。此时,患者往往自我诊断为“感冒”或者“拉肚子”,而不会主动求医。之后则迅速出现心肌受损表现,如极度乏力、不思饮食,稍微活动则气短、胸闷或胸痛、心悸等。汪道文教授团队统计表明,约90%的暴发性心肌炎患者因严重呼吸困难就诊或转诊,10%的患者因晕厥或心肺复苏后就诊或转诊。

临床上,当出现发病突然,有明显病毒感染前驱症状,尤其是全身乏力、不思饮食等,继而出现心脏受损的症状如气短、胸闷等,然后迅速出现严重的血液动力学障碍、实验室检测显示心肌严重受损(心肌肌钙蛋白和NT-pro-BNP显著增高)、超声心动图可见弥漫性室壁运动减弱时,即可临床诊断为暴发性心肌炎。

“暴发性心肌炎更多是一个临床诊断而非组织学或病理学诊断,因而需要结合临床表现、实验室及影像学检查综合分析。心电图检测可见许多患者非常类似急性心肌梗死表现,这时应立即通过冠状动脉造影迅速鉴别。” 汪道文教授指出,“许多病人由于没有及时做冠状动脉造影而被误诊为急性心肌梗死而耽误治疗。”

 

攻坚克难,逆向突破出方案

对于暴发性心肌炎,西方医学界没能拿出行之有效的治疗方案。即使是在医学发达的欧美国家,其病死率也高达50%-70%。

按传统理念治疗暴发性心肌炎,其治疗策略大都选择“对症治疗”。由于暴发性心肌炎病人起病后迅速表现为休克,因而临床上往往是使用大量升高血压和增强心脏收缩力的药物来维持心脏功能与血压水平。在强心和升压治疗无效或病情急转直下之后才考虑生命支持等治疗手段。这样治疗有如“病马加鞭”,使原本已经严重受损的心脏“力不从心”。其现实是,临床上暴发性心肌炎病人病情恶化之快,救治成功率之低,让患者及家属闻之色变,让临床医生及护士猝不及防。

中国大医院是如此,西方大医院也是如此。

据汪道文教授介绍,这次他在德国讲学,与当地的心血管科医生讨论时发现,西方进行了几个免疫抑制治疗临床试验失败以后,再也没有提出任何可供推广的治疗方案。对暴发性心肌炎的救治基本上还是按照传统理念方式进行,其结果是病人到了使用强心、升血压治疗也不能维持时,往往就指望心脏移植了。但实际情况是发病紧急,供体短缺,而最终能支撑到接受心脏移植的病人也寥寥无几。

“西方的这些治疗经验一定权威?这种疾病就无药可治?国际惯例能不能打破?”带着这三个追问,2014年6月,汪道文教授在同济医院心血管科成立了“暴发性心肌炎救治”的攻坚团队,坚定地踏上了寻找新的有效救治方案的道路。

“心脏已经精疲力竭,强行启动不是更加不堪重负,加速‘宕机’? ”汪道文教授意识到传统治疗方法的错误,提出了“让受损伤的心脏休息,用生命支持设备部分替代心脏工作,同时促进炎症恢复”的新治疗理念。与传统的治疗方法相比,新的治疗是反其道而行之。即给病人使用心脏及呼吸支持装置,让受损的心脏得以休息,同时应用免疫调节治疗,包括使用足够剂量的糖皮质激素和大剂量免疫球蛋白以缓解心肌炎症和过度的免疫反应。

新的治疗理念,新的治疗方案,饱受争议,倍受置疑!毕竟它太“离经叛道”了。就在汪道文教授所在的本科室内部,专家们也有不同的理解和看法。比如,“明知是病毒感染而使用大剂量糖皮质激素会不会促进病毒复制?”“我们的教科书和国际指南都推荐了脓毒血症性休克病人应该使用血管收缩剂和强心剂,为什么我们不用呢?”“休克和心力衰竭的病人为什么要使用大剂量免疫球蛋白呢?”等等。

汪道文教授意识到,有别于传统教科书上的新治疗方案,要得到认同,并形成共识还需要时间和耐心。可是,大量的病人可能会在争论、等待中失去生命。于是他果断采取措施,组建暴发性心肌炎救治小组,加强科室人员的专项学习培训,将所有臆诊为“暴发性心肌炎”的病人集中收治到该小组,限时作出诊断并按照新的理念、新的诊断和治疗方案进行处置。

从2014年开始,汪道文教授及领导的团队不断总结临床上暴发性心肌炎患者的诊治经过及疗效,根据疾病的病理和病理生理特点,结合国际国内文献报道的资料,多次研究讨论制订治疗方案,提出了“以生命支持为依托的综合救治方案”。这一救治方案的基本原则是尽一切可能降低患者心脏负荷和治疗过度激活的免疫反应和炎症,其核心涵盖三个方面,即机械性生命支持以让心脏休息、用足够剂量糖皮质激素和免疫球蛋白以调节免疫和用神经氨酸酶抑制剂以抗损伤三个方面。具体内容包括: ①严密的生命体征(包括有创血压)、血氧监护和营养、支持治疗,绝对卧床休息和液体管理;②给予抗病毒治疗; ③免疫调节治疗: 包括使用足量糖皮质激素和静脉免疫球蛋白;④连续肾替代治疗;⑤积极生命支持治疗,包括循环支持 (使用主动脉内球囊反搏和腔静脉-主动脉体外膜肺氧合,即ECMO) 和呼吸支持(机械通气)。他们还结合暴发性心肌炎进展迅速,救治机会稍纵即逝的特点,强调了临床上诊治暴发性心肌炎,一定要遵循“极早识别、极早诊断、极早预判、极早治疗”的原则,并提醒同行,在地方不具备救治条件和设备时,应该尽早将患者转至有救治条件和能力的医院。

对于业内的上述问题,汪道文有清晰明确的答案,例如,大家最为关心的大剂量糖皮质激素是否会促进病毒复制而对病人不利,汪道文告诉记者,作为医生,第一重要的是挽救生命,生命没了什么都谈不上,而实际上导致病人心脏损伤和心源性休克的最大问题不是病毒而是过度的免疫激活和炎症瀑布。这些都在他们的实验中得到证实;免疫球蛋白同样起到重要的免疫调节作用。因此,生命支持让疲惫的心脏休息,而通过免疫调节能够治本。

 

达成共识,方案应用破解世界难题

鉴于汪文道教授及领导的团队在降低暴发性心肌炎死亡率方面做出的特殊贡献,中华医学会心血管病分会于2017年委托汪文道教授及同济医院心血管内科撰写了中国首个《成人暴发性心肌炎诊断和治疗中国专家共识》,并组织包括中国医学科学院阜外医院、复旦大学附属中山医院、上海交通大学附属仁济医院等10多家三甲医院在内的心内科专家在一年内多次讨论和修订,形成了目前的共识。

该共识在杨跃进、惠汝太等专家,中华医学会、湖北省卫计委,以及华中科技大学领导见证下,在2017年第10届同济心血管疾病高峰论坛暨华中国际心脏病大会上正式发布,并发表于2017年9月《中华心血管病杂志》上。这是国际上该领域的首个共识,汪道文教授及团队向世界贡献了暴发性心肌炎救治之“中国方案”,让这个困扰着世界医学界的难题柳岸花明,有了解决之道。

暴发性心肌炎专家共识业已被证明是一套行之有效的救治方案。而方案的转化与临床应用对医生提出了更高的要求。汪道文教授又着手优化团队建议,组建了专门救治小组,让对救治方案深刻理解的医生走在最前面传帮带。如同济医院心血管内科副教授蒋建刚医生带领救治小组成员每两周开展一次严格的救治方案学习。强化理论结合实践,通过操作与观察,深化小组成员对于综合救治方案的理解,收到了良好的效果。

2018年8月11日,在召开的“第11届同济心血管疾病高峰论坛暨中国精准心血管病学峰会(2018)暨2018华中国际心脏病大会的”大会上,汪道文教授再次公布了暴发性心肌炎的最新研究与临床应用成果。他及所领导的团队实践证明,严格执行“以生命支持为依托的综合救治方案”能大幅度提高救治效果,使暴发性心肌炎医院内死亡率由50%以上降至5%以下。2017年全年同济医院共救治65例患者,仅2例死亡,死亡率仅3%。此外,在《成人暴发性心肌炎诊断和治疗中国专家共识(2017)》发表后,其治疗方案的有效性也得到了北京、上海、河南、湖南、广州、银川等多家医疗单位的验证。

 

推广共识,造福更多国内外患者

专家共识的发布只是起点,但不是终点。“提高业界暴发性心肌炎的诊断与救治水平”成为汪道文教授及团队新的情怀与目标。他们不辞辛苦,足迹遍及全国各地,分别在武汉、重庆、郑州、广州、西安、长沙、银川、昆明、新疆博乐等地举办巡回讲座,给各地临床一线医生细致地讲解救治暴发性心肌炎的经验与要点,推动暴发性心肌炎的救治方案在全国乃至世界范围内的有效传播。 

迄今为止,汪道文教授及团队已在全国范围内举办了16期专题培训班、30多场次学术报告,受众近万人。记者了解到,河南、广州、银川、北京协和医院等地的三甲医院心内科按照《成人暴发性心肌炎诊断和治疗中国专家共识》已经成功救治多名暴发性心肌炎患者,迅速将暴发性心肌炎的死亡率降低至5%以下。

河南省阜外华中心血管病医院心内科重症监护室主任张静教授对此深有体会。在阜外华中心血管病医院,以前收治的暴发性心肌炎患者,按照传统的治疗方法,大部分病人都死亡了。她本人也一直在探索更为有效的治疗方法。2017年9月份《中华心血管病杂志》刊载了汪道文教授牵头执笔的《成人暴发性心肌炎诊断和治疗中国专家共识》,她第一时间和科室同道分享了这一文献成果,并组织骨干力量多轮研习、实践,成功地将科室收治的暴发性心肌炎病人的死亡率降低到5%以下。在汪道文教授率团队到阜外华中心血管病医院交流的时候,张静教授十分自豪地展示了半年多来在“以生命支持为依托的综合救治方案”指导下她们专科救治暴发性心肌炎的骄人成绩。目前,张静教授也成为了专家共识的布道者,积极推动这一成果的转化工作。

今年8月的德国之行,坚定了汪道文教授要把暴发性心肌炎的“中国方案”与救治经验推向世界的决心。“接下来,我们团队还将在其他省市、中国香港、中国台湾开展更多讲座和报告,让方案的受众遍及全国更多省区。也计划在美国及更多国家就暴发性心肌炎开展巡讲,最终将我们的共识向世界传播,惠及更多的患者。”汪道文教授如是说。

 

同行认可,科研团队再前行

中华医学会心血管病学分会主任委员、复旦大学中山医院心内科主任,中国科学院葛均波院士评价道:“我们知道暴发性心肌炎是一种高死亡率的心血管危重症,但是如果患者救治及时并不会产生后遗症。由汪道文教授撰写的我国首个《成人暴发性心肌炎诊断和治疗中国专家共识》对暴发性心肌炎的治疗起到了非常好的指导作用,大大提高了暴发性心肌炎急性心力衰竭的抢救成功率。在这个共识发布一周年以来,汪道文教授团队在全国各大医院在宣传和推广暴发性心肌炎诊治规范中也做出来极大的努力。上海复旦大学附属中山医院,广州军区总医院一些专家的应用,取得了非常好的疗效,受到了大家的赞赏。希望这个共识能够在我国暴发性心肌炎的诊治中发挥更重要的作用。”

同济大学附属东方医院心内科主任,中国科学院陈义汉院士指出,汪道文教授牵头撰写的这一共识,弥补了临床上成人暴发性心肌炎诊治中的一个巨大缺憾。

中国医学科学院北京协和医学院阜外心血管病医院副院长,中国科学院顾东风院士评价道:“以同济医院汪道文教授为首的心血管专家编写了全球首个“暴发性心肌炎专家共识”,在过去的一年中成功救治了许多暴发性心肌炎患者,对此表示热烈的祝贺。”

华中科技大学医学院附属同济医院外科学系主任,中国科学院陈孝平院士评价道:“同济医院心内科是优势学科,近年来在汪道文教授的领导下,不论是在临床和基础研究方面都走在世界的前列,特别是暴发性心肌炎、心力衰竭以及心肌病等方面做出了卓越的贡献。特别是,汪道文教授撰写的“暴发性心肌炎专家共识”是广大临床医生值得深入学习的指导性的诊疗规范,大大降低了这种疾病的死亡率。”

华中科技大学同济医学院附属同济医院妇产科主任,中国工程院马丁院士说道:“由汪道文教授执笔撰写的“暴发性心肌炎专家共识”大大提高了患者的生存率。”

华中科技大学校长,中国工程院丁烈云院士对该共识给予了高度肯定,他认为创新是临床技术发展的驱动力,该共识“填补了暴发性心肌炎领域的世界空白,挽救了无数生命”。

中国医学科学院阜外心血管病高血压中心顾问专家、心血管疾病国家重点实验室副主任惠汝太教授表示,这项成果对临床疾病的诊治和我国急危重症救治的提高都有着重要的意义。暴发性心肌炎的患者大多都很年轻,他们是祖国未来建设的中坚力量,拯救年轻生命的意义不言而喻。暴发性心肌炎死亡率高,救治难度大,同济医院治疗方案行之有效,达到了世界领先的水平,它的攻克意味着我们有能力和技术战胜国际难题,这也给我们国家医疗事业的发展注入一针强心剂。

美国国立卫生研究院资深医学官、肺血管及右心疾病项目主任、北美中华心脏学会董事会主席萧镭教授认为:“即使在医疗发达的美国,对暴发性心肌炎的临床诊治也缺乏深入研究,死亡率高达50%以上。汪道文教授团队自主创造的“以生命支持为依托的综合救治方案”将暴发性心肌炎的救治成功率提高到95%以上,是一项极其令人震惊的科学突破,是一项了不起的原创性成果。我们知道,过去在这个领域做了很多努力和研究的专家,尽管做得研究和发的文章都不错,但是对患者却并没有取到较好的疗效。所以,这样的一个指南,不仅应该在国内推广惠及中国患者,更应该走出国门,让全世界患者受益。”

中国首个《成人暴发性心肌炎诊断和治疗专家共识》获得国内外专家的盛赞,经该方案救治成功的患者,极少出现心脏后遗症,复发率也极低,死亡率从50%以上降至5%以下,是推动该领域发展的里程碑式的进步。

汪道文教授告诉《中国科学报》记者,结合中国古代“治未病”的理念,下一步希望精准定位疾病根源,将疾病防控关口前移,从而减少疾病的发生,实现疾病的有效预防。他也希望在未来,通过更加深入的基础研究,发展新的药物和治疗方法,更好地应用于临床实践中,从而实现这类心血管疾病的可防可控可治。


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