病例分析   Case Analysis

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主诉: 阵发性胸骨后及心前区疼痛伴胸闷气短两年,加重两天。

资料来源:本站  发布者:admin  时间:2010-9-8  浏览量:

一、病例分析
(一)病例概况
患者,王XX,男,57 岁,农民,已婚,体重90 kg,身高1.7 米。
主诉: 阵发性胸骨后及心前区疼痛伴胸闷气短两年,加重两天。
现病史:患者于两年前负重约70 kg快速行走1000 米后,突感心前区疼痛伴胸闷气短,疼痛向左肩及左手部放射。未经任何处理,休息5分钟后胸痛胸闷气短缓解。之后两年中,每于劳累后均有类似发病,约每2~3 个月发病一次。两个月前起因劳累发病次数增加,疼痛时间延长,程度加重,有时每周发作2~3 次或每天发作。
两天前负重约50 kg行走300 米后,突然出现心前区剧烈疼痛,立即含服硝酸甘油一片,3 分钟内含服2 片,症状略有缓解,由他人挽扶去医院就诊,途中又发生心前区疼痛两次。
查体:神清、坐位;BP:190/110 mmHg;心脏听诊:心律齐整,心率90次/分,各瓣膜区未闻及杂音;心电图显示:ST段在I,avL中抬高0.06 mv,v1-6中抬高0.3 mv;T波多导联呈直立;半年前心电图显示:ST段在I,avL中下移0.06 mv,v1-6中下移0.2 mv;T波多导联呈低平或倒置;正侧位胸片报告无异常,化验:心肌酶正常,总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白均升高。
既往史:高血压病史20年,最高血压190/120 mmHg,间断服用复方降压片每日一片。个人史:抽烟30年,每天20支,饮酒20年,每天白酒7两,平日爱吃肥肉每曰2~4两不等。家族史:父亲于6 年前死于心肌梗死,母亲有高血压、冠心病。
(二)病例分析
1.自发性气胸(左侧):好发于年青人,特别是瘦高者,常见诱因是剧烈运动、咳嗽、提重物、大笑、举重或用力大便等。起病急剧,可突然出现胸痛,疼痛性质为针刺样或刀割样,严重的伴有呼吸困难,胸片检查可见外凸孤形的条形阴影、内侧为压缩肺织、外侧见不到肺纹理等。本病人虽有胸痛,但疼痛为闷痛、且疼痛向左肩及左手部放射、胸片检查无异常,故本病诊断不支持。
2.心脏神经官能症:多见于青年女性,或更年期女性。常与情绪有关,易激动,爱生气。失眠、多梦,发病时常有胸闷、胸疼,这种疼痛多位于左乳房附近。疼痛呈针刺样或撕裂样。胸痛可持续几小时或几天。但一般与活动无关。含服硝酸甘油无效。一般无冠心病家族史,也无高血压病及血脂异常病史。
3.肋软骨炎和肋间神经痛:疼痛多为刺痛或烧灼样痛。多与活动有关,咳嗽、用力呼吸或身体转动时疼痛加重。肋软骨炎有明确的压痛点,肋间神经痛是沿神经走行、有压痛。两者心电图均无变化。
本病人疼痛性质、诱发因素与肋软骨炎和肋间神经痛不符合的,并且有心电图缺血性ST-T改变,所以不支持肋软骨炎和肋间神经痛存在。
4.冠状动脉粥样硬化性心脏病
①急性心肌梗死。本病疼痛部位、疼痛性质都和本患者相似,但疼痛更剧烈,时间可持续几小时或几天。含服硝酸甘油,往往不能缓解疼痛,严重的可伴有心率失常、休克,或心率衰竭,甚至心源性猝死。发病时心电图有缺血性ST-T改变,心肌酶升高。但本病人心肌酶正常,心电图虽有ST段抬高,但没有异常Q波。故本患者不支持急性心肌梗死诊断。
②冠心病心绞痛。该病多发于40 岁以上的男性。常伴有高血压,血脂异常升高。发病时多伴有胸前区、胸骨后疼痛,疼痛多由过度劳累,过度运动,情绪激动,暴饮暴食,大量吸烟,严重高血压引起。疼痛多呈闷痛,一般持续3~5 分钟,经过休息或含服硝酸甘油,疼痛可缓解。发病时心电图有ST-T改变。
本患者的病情、查体、检查及既往病史、家族史符合本病的特点,故诊断该患者为冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛型。

该病例中如何确诊患者为冠心病心绞痛?
二、心绞痛的治疗
(一)冠心病治疗方案(ABCDE方案)
A:阿司匹林75 mg(稳定时),150~300 mg(不稳定时);
心血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素II 受体阻滞剂(ARB);低分子肝素(不稳定时);
B: ß受体阻滞剂,血压控至理想水平;
C: 使用他汀类药物降低胆固醇、彻底戒烟;
D:控制糖尿病、合理膳食;
E:对病人健康教育和对医务人员继续教育,适当的有氧运动。
(二)常用抗心绞痛药物
1.硝酸脂类药物
药理作用为扩张冠状动脉,增加冠状动脉循环血容量,大剂量时可扩张动脉血管和静脉血管,降低心脏前后负荷和心肌需氧量。①硝酸甘油是其中最常用药物。有耐绞宁、永保心灵喷雾剂、长效疗通脉等。②二硝酸异山梨酯。有消心痛,长效消心痛片,爱倍等。③单硝酸异山梨酯。欣康,长效心痛治,丽珠欣乐等。
硝酸酯类药物不良反应:①头疼,轻重程度因人而异;②含服可出现口臭;③长期大剂量静脉点滴,导致高铁血红蛋白症及血浆乙醇浓度增高;④低血压,如果出现要减量或停药,让病人平卧,抬高下肢,立即饮用1~2 杯温开水,有条件的可吸氧;⑤过敏,使用时要密切观察病人,一旦出现过敏,要立即停药,心动过缓时给予阿托品或654-2;⑥耐药性,硝酸异山梨酯长期应用可出现耐药性、效力降低,停用10 小时以上可继续使用。
硝酸酯类禁忌证:贫血;头部创伤;妇女;孕妇;青光眼;颅内高压;严重低血压。
2.β受体阻滞剂
药理作用是减慢心室率,降低心肌收缩力和耗氧量。临床用于降血压、抗心绞痛,心动过速、房性早搏、室性早搏的治疗。
常用药物有美托洛尔(倍他乐克),阿替洛尔(氨酰心安),噻吗洛尔(噻吗心安),比索洛尔(康可),普奈洛尔(心得安)。
β受体阻滞剂不良反应:①停药综合症。如出现血压反跳、心肌缺血加重等。如果需要停药应逐渐减量,然后再停药。②服用过量可引起严重心动过缓,心率衰竭或呼吸衰竭。这时可静脉点滴异丙肾上腺素、多巴酚丁胺对抗。如果异丙肾上腺素和多巴胺无效,可静脉点滴胰高血糖素。③中枢神经作用。长期应用会出现抑郁、失眠、多梦等。④低血压,心动过缓。⑤诱发或加重支气管哮喘。
β受体阻滞剂禁忌证:二度、三度房室传导阻滞;窦房结功能不全或严重心动过缓,心率小于60 次/分;血压过低;严重心功能不全;支气管哮喘或过敏性鼻炎;孕妇;肝肾功能严重障碍者。
3.钙拮抗剂
主要作用为减轻左心室负荷,降低心肌收缩率,降低心肌耗氧量,扩张冠状动脉及解除冠状动脉痉挛,增加侧支循环。
①二氢吡啶类药物。主要用于降压治疗。常用的有硝苯地平、硝苯地平控释片、硝苯地平缓释片等。②非二氢吡啶类药物。主要有维拉帕米(异搏定),主要用于伴有高血压的心绞痛;地尔硫卓(合心爽),主要用于稳定性劳力型心绞痛和因冠脉痉挛引起的变异性心绞痛。
钙离子拮抗剂不良反应:①异搏定。延长PP间期,高浓度时可出现窦性停搏,室颤或心动过缓。有负性肌力作用,静脉注射可引起低血压,预防办法静脉注射10% 葡萄糖酸钙,或10% 氯化钙10~20 ml,心衰病人要慎用。该药不宜与β受体阻滞剂同时使用。②硝苯地平。头疼、头晕、面部潮红,心悸。长期应用会有踝部水肿。剂量过大产生低血压。③地尔硫卓的副作用和异搏定相似。特别是心衰病人慎用。
(三)心绞痛时联合使用的药物
1.血管紧张素转化酶抑制剂
主要治疗合并有高血压的心绞痛。最近几年提出该药对心脏、大脑、肾脏及全身大器官均有较强保护作用,即使血压不高亦可使用。①巯基类,卡托普利等。②羧基类,依那普利、苯那普利、西拉普利、培多普利等。③磷酸基类,蒙诺,西罗普利。④异羟肟基类:伊屈普利。
血管紧张素转换酶抑制剂的副作用:咳嗽;低血压;肾功能损伤;高钾血症;少见严重血管性水肿;胃液异常;卡托普利大剂量应用可现粒细胞减少及肾功能损伤,本药禁用于双侧肾动脉狭窄和严重主动脉狭窄及孕妇。
2.血管紧张素II 受体拮抗剂
常用的有芦沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦、替米沙坦等。
3.调脂药物
①他汀类药物。主要是降低胆固醇,弱降低甘油三酯。常用的有舒降之、美降之、普拉固、来适可、阿乐、血脂康胶囊等。②贝特类药物。主要是降低甘油三酯,弱降低血胆固醇。常用的有力平脂、安妥明、诺衡等。与抗凝药合用时要减少抗凝药用量。③烟酸类药物。主要是周围血管作用。常用的有烟酸和烟酸肌醇脂。④胆酸隔置剂。如消胆胺,这种药吸附肠内的胆酸,阻止胆酸的肝肠循环,加速肝中胆固醇分解为胆酸。⑤不饱和脂肪酸类。如脉乐康。⑥其他如潘特生,鱼油,中药等。
调脂药物的副作用:①他汀类药物大剂量使用会出现肝转氨酶升高,肌肉酸痛,肌炎,严重的可以引起横绞肌溶解,造成急性肾功能衰竭。②贝特类药物有胃肠不适,偶见粒细胞减少及肝转氨酶升高。③烟酸类药物,主要是面部潮红,皮肤搔痒,肝转氨酶升高。④胆酸螯合剂,主要有便秘。⑤抗氧化剂主要有恶心、腹胀、个别病人出现QT延长。
4.抗血小板药物
主要作用是抗血小板凝集,防止血栓形成。主要用于预防冠状动脉和脑动脉的血栓栓塞。
分为五类:环氧化酶抑制剂,如阿司匹林;二磷酸腺苷受体拮抗剂,如噻氯匹定、氯吡格雷;血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂;如单克隆抗体、环肽类;血小板GPIb受体拮抗剂;联合的血栓素合成酶抑制剂,如苯酸咪唑。
5.治疗冠心病的中草药
中成药有速效救心丸、心痛丸、宽胸丸、冠心苏和丸、人参苏和丸、麝香苏和丸、麝香保心丸等。单味中药有丹参、川芎、毛冬青、益母草、延胡索、红花、赤芍、三七等。
             常用的抗心绞痛药物有哪些?                                                                                

心绞痛的诊断要仔细甄别,要逐一排除与其症状类似的其他疾病,以防误诊;心绞痛的治疗也要分清楚病情特点,发病原因,用合适类型的药物治疗;并且治疗中药密切注意有无不良反应发生,如有发生,要及时采取有效措施处理。

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