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冠状动脉旁路移植术新进展

资料来源:本站  发布者:xinxueguan  时间:2010-9-1  浏览量:

随着人们生活方式的改变,冠心病的发生率越来越高,绝大多数冠心病是由动脉粥样硬化引起,可造成心肌缺血及其后遗症,是一种多发常见病。以发病率高的美国为例,在80年代死亡人口中,每3人就有1人死于冠心病。我国冠心病发病率虽然低于西方国家,但从流行病学和临床观察,有日益增多趋势,亦成为人群中主要死亡原因之一。冠心病的药物治疗,特别是近年来冠状动脉介入性治疗的发展,和对严重病例应用主动脉内球囊反搏术以及离心泵进行循环的支持等抢救手段的问世,把冠心病的内科治疗提高到一个新的水平。尽管如此,内科治疗效果毕竟有一定限制,外科治疗就成为冠心病综合治疗中一个重要手段。1958年Sones成功地进行了选择性冠状动脉造影术,使阻塞性冠状动脉病变定性定位的诊断得以明确,因而为现代冠心病外科治疗奠定了基础。1967年Favaloro和Effler进一步在cleveland医学中心开展了倒置大隐静脉旁路移植术。目前美国大约有1600万冠心病患者,每年新增100万急性心肌梗塞的病人,至今为止冠心病应然是威胁人民群众身体健康的重要疾病之一,也是死亡率最高的疾病之一(1),冠心病的治疗包括药物治疗,介入治疗,冠状动脉旁路移植治疗,激光心肌血运重建治疗,基因及干细胞移植治疗。近年来对冠心病的治疗经过很多大规模的临床医学中心多年的循证医学证明已经有了一些新的概念,现就近年来关于冠状动脉旁路移植术的手术适应证,禁忌症,手术方法的选择,围术期的注意事项一并作一综述。

一.  冠状动脉旁路移植术的历史

冠状动脉外科的发展约有70多年的历史,从治疗症状开始,发展到直接供应冠状动脉血液循环的手术,积累了丰富的经验。从1916年Jonnesco 首先采用交感神经结封闭到1956年Bailey等冠状动脉内膜剥除术来治疗心绞痛,冠状动脉外科处于探索阶段,未取得实质性进展。1960年,Sabiston施行冠脉搭桥术,但因脑血管意外死亡。1963年,Lester等发表切除冠状动脉狭窄段,应用大隐静脉移植于冠状动脉之间的报告。1964年,Carrot以自体大隐静脉移植于升主动脉和冠状动脉狭窄段的远端之间,获得成功,但未报道。到1967年, Favaloro等重复推广这种手术,成为目前治疗冠心病的有效方法。Favaloro 和Green分别于1966年和1968年成功地应用乳内动脉作冠脉搭桥术。

 

二.  冠状动脉旁路移植术的手术适应证

   近期内再狭窄是介入治疗目前尚不能克服的缺陷,即经皮冠脉腔内球囊成形术后6个月内再狭窄率30-50%,支架治疗后6个月内再狭窄率20-30%,即使最新的药物支架植入术后6个月内再狭窄率也在10%左右(2)。

  一般情况下,经冠脉造影证实为左主干病变及三支狭窄病变者均应进行冠脉搭桥,两支血管狭窄病变也应积极考虑手术治疗,这对患者的预后是非常重要的。具体地说,有以下情况之一者均须考虑手术治疗:

    1. 无症状或轻微心绞痛:左主干或类似左主干病变、三支病变是明确的冠脉搭桥指征;

    2. 稳定性心绞痛:对有明显左前降支近端狭窄在内的两支病变若左室射血分数小于50%,或无创检查提示心肌缺血存在,也强烈推荐施行冠脉搭桥;

    3. 不稳定性心绞痛/无Q波心肌梗死:无症状及稳定性心绞痛冠脉搭桥的指征均适用于此类患者;

    4. ST段抬高(有Q波)心肌梗死:一般不主张急诊冠脉搭桥,但对于强化的非手术治疗无效的进行性心肌缺血/梗死,若仍有存活心肌和合适的搭桥靶血管,则可尝试冠脉搭桥;

 

       5. 左心功能不全的病人有间歇缺血,而无或只有很轻的充血性心力衰竭的表现,特别适合手术治疗;

    6. 经皮冠脉腔内成形术失败后,当出现危险的血流动力学改变,患者有明显的心肌梗死的危险或导丝、支架误置到关键部位、导丝穿出、冠脉破裂,那么,此时选择冠脉搭桥是很明确的;

    7. 曾行冠脉搭桥术的病人:再次手术的适应征与初次手术适应症一致;

    8. 严重的心绞痛导致心肌梗死并有室壁瘤形成、室间隔穿孔或二尖瓣关闭不全时。

    以上病人冠脉搭桥临床效果、远期生存率和生活质量明显好于内科治疗或介入治疗。

三.  冠状动脉旁路移植的方法 

(一)升主动脉冠状动脉大隐静脉旁路移植术

1.取静脉 仰卧,两下肢外展外旋。从腹股沟韧带下2cm,在股动脉内侧,作一长切口,显露大隐静脉,用剪刀仔细剥离,切勿损伤血管外膜及淋巴管,各分支尽可能钳夹后切断,在距静脉主干1mm处用细线结扎或在金属夹间切断,再在其近侧细线结扎,结扎勿太靠近主干,亦不可用电凝以免损伤内膜。

在卵圆窝处,用4或7号丝线结扎,切断大隐静脉。若移植一条血管,需切取长20cm,移植两条血管,需长40cm。取下静脉后,用16号平头针插入静脉远端,慢慢注入含肝素的生理盐水,检查有无外膜纠缠而引起管腔狭窄,任何漏口用3-0~4-0合成线结扎。剥离静脉两端的外膜,以免吻合时被缝入管腔而引起血栓。最后,以冷肝素血充盈大隐静脉,置于4℃生理盐水中备用。

2.建立体外循环 在切取大隐静脉的同时,建立体外循环。

3.显露冠状动脉 采用不同方法显露各支冠状动脉,如用大块纱布垫在左后方略向右垫起以显露左前降支,又可由助手将心向上向左翻起以显露右冠动脉主干等。

4.冠状动脉造口 以手指触摸增厚的狭窄段,在冠状动脉的远端,找出血管,选择适当吻合的部位,用利刀作一纵行切口,切开后再用剪刀扩大,切口长度约为血管直径的两倍.

5.阻断冠状动脉准备吻合 如从血管切口有稀释血液回流,可用小纱布推子轻压切口的两端;若血流较多而影响手术操作时,可用无创伤钳夹或用丝线深缝绕在切口的两端血管,轻加牵引以阻断血流。

6.大隐静脉冠状动脉吻合 将移植的大隐静脉段倒置,使其近端与冠状动脉远端吻合而其远端与主动脉吻合,以免静脉瓣阻碍血流。冠状动脉直径较大者可用连续缝合;直径较小者则用间断缝合;但多数采用连续与间断缝合结合使用。方法是在吻合口一侧用8-0双头无创针线作一双褥式缝合线,然后在一侧做连续缝合1/3圈,另侧缝合其余的。吻合靶血管时一定要保证自内向外进针,这样吻合时内膜对内膜,既要缝得紧密不漏血,又不能过紧而导致管腔狭窄。吻合毕,注射肝素液于移植的大隐静脉段内,并即复温,开放主动脉阻断钳,使心脏复跳。

7.大隐静脉升主动脉吻合 待循环稳定后,用一无创伤侧壁钳夹住部分升主动脉的前壁。在被夹部分的前壁上,切除一小块椭圆形切口,若用特制的打洞器更为方便。每个移植的静脉应用其各自的主动脉吻合口,通常升主动脉可容纳3个吻合口。

   随后,将大隐静脉的远侧端按所需长度修剪整齐,在升主动脉切口与大隐静脉远侧端用5-0双头针做褥式缝合,暂不结扎,沿吻合口之半周做连续缝合;再用另一针做对侧的连续缝合,最后留1~2针,松开大隐静脉段上的血管阻断钳,让血液回流以排除气泡,然后缓缓开放主动脉侧壁钳,结扎最后一针缝线。亦可在结扎后经移植静脉壁插针排气。

  8.关闭胸部切口 吻合口缝合妥当,情况平稳后,缓慢停止体外循环。仔细止血后关胸。

(二)胸廓内动脉冠状动脉旁路移植术

   胸廓内动脉的内径2~3mm,与冠状动脉的内径接近。将之分离后用其远端与冠状动脉作端侧吻合,能形成一个良好的旁路通道。而且只需做一个吻合口,且无内膜增生的危险。但这一手术的适用范围窄,一般多用于左胸廓内动脉与前降支的吻合。

   1.分离胸廓内动脉 胸骨正中切口,暂不切开心包,逐渐撑开胸骨,以免撕裂胸廓内动脉。继于左胸廓内动脉的内侧1cm处用电刀切开纵隔胸膜,从第3、4肋软骨水平开始,将胸廓内血管的全长连同部分胸壁内筋膜从肋软骨面上分离出来,形成一条血管蒂。分离时,可用电凝器将所有与胸廓内血管的交通支切断,大的交通支可用银夹阻断后切断或丝线结扎。

  2.建立体外循环 全身肝素化后,始可在第6肋间水平切断胸廓内血管蒂的远侧,并在其断端将动脉单独分离出来约2cm长,又从动脉远端缓缓注入稀释的肝素或罂粟碱液,观察如有漏口应予缝扎。最后将血管蒂包裹于湿纱布垫内备用。建立体外循环。

  3.胸廓内动脉与冠状动脉前降支吻合 测量到前降支的距离,决定胸廓内动脉的长度,应尽量短,但又应在心脏复跳后不造成张力。

 

将前降支狭窄的远端切开,长度不超过3~4mm。继将胸廓内动脉近端置血管夹后在拟做吻合口处纵行切开,切口应比前降支切口稍长,因其远端将被剪去。血管吻合可用连续缝合,先用双头针在胸廓内动脉切口与前降支的狭窄段远侧切口作褥式缝合,不打结。然后在一侧连续缝1/2,再在另一侧同样连续缝合1/2后,将胸廓内动脉末端剪去,最后2针暂不结扎,再用手指轻压前降支远端,排气,结扎最后2根缝线 

4.关闭胸部切口 心脏复跳,停止体外循环,仔细止血,放置引流管后逐层缝合胸部切口。

[术中注意事项]

 

  1.冠状动脉有时埋藏较深,常常影响其分离及显露。一般在冠状动脉表面的脂肪及肌肉有一条与静脉走向一致的浅沟,可在沟中触及硬化的动脉,并用刀轻巧地分离,就会显露出下面的动脉。有时血管表面的肌肉约有数毫米厚,使血管的定位十分困难,也可以从远端能够看到的血管开始,向近端分离,就能找出一处适合于吻合的部位。

  2.在血管吻合毕心脏复跳后,有时发现移植的大隐静脉或胸廓内动脉扭曲或旋转;旋转180°以上会导致阻塞而造成手术失败。纠正方法是用两把无创伤钳夹住旋转血管的两端,在其中间切断,使之伸直后吻合,吻合前可将血管断端在相对的一侧分别切开一些,以扩大吻合口。然后将两断端缝合。吻合后血管会稍短些,但重要的是保证了血管通畅.

3.若发现移植的血管太长时,可以用上述方法切去过长的部位,断端重新吻合。如血管太短,则须切断后在两个断端之间接一小段血管进行吻合,也增加长度。

4.必须作胸廓内动脉吻合而该血管又不够长时,可将其近端也切断,作游离移植。

5.体外循环结束,血压已经稳定之后,应以电磁流量计检查移植血管的通畅情况和血流量。

若移植血管内无血流通过,必须检查两端吻合口。先用手指挤空移植血管内的血液,根据静脉充盈速度,判断主动脉吻合口是否通畅。若无问题,则可用无创伤钳夹住静脉,然后在冠状动脉吻合口的近旁,将静脉切一小横口,如无充分回流,可插入一小探针探测冠状动脉吻合口是否通畅。

[术后处理]

手术结束后,病人生命体征稳定,无心律紊乱,检查血钾并对低钾作了纠正,动脉血气分析显示通气及氧合功能均良好时,才可送病人回监护室。在监护室继续作心电、血压、左房压、中心静脉压、体温、纵隔引流及尿量等监测。

  采用大隐静脉桥的优点是口径大,长度足够,管壁较坚韧,易于缝合,但术后远期闭塞率明显高于乳房内动脉血管桥。与大隐静脉血管桥相比,乳房内动脉作为血管桥的优点有:①带蒂乳房内动脉能根据生理需要调节血流量;②乳房内动脉能产生较多前列腺素,后者有扩张血管和抗血小板聚积作用;据统计,乳内动脉10年后的通畅率超过90%,近10余年来受到普遍重视和广泛应用。冠状动脉旁路移植术的手术死亡率已明显降低,当前在有经验的单位已下降到1%左右。经过大量临床实践,证明外科手术效果是肯定的,手术能有效解除或缓解心绞痛,改善生活质量,恢复工作能力和延长寿命。但是有一部分冠状动脉弥漫性病变,无论是当前的介入性治疗或冠状动脉旁路移植术都无法改善心肌缺血。80年代初Mirhoseini首次应用二氧化碳激光在心肌和左室腔之间造成许多直径为数微米的孔道,由于左室腔和心肌内毛细血管间的收缩期压差可达6.7kpa以上,左室腔内氧合血可经激光击穿的孔道进入心肌血窦内,改善氧供,称为激光心肌血管重建术,开始是用来作为处理冠状动脉弥漫性病变一种附加术式。1990年美国山顿医疗中心的旧金山心脏研究所研究出1000WR波触发的高能二氧化碳激光仪并得到美国FDA批准用于临床,至1992年12月该医疗中心已为15例不适合作冠状动脉旁路移植术病人应用激光在心肌缺血区贯穿左室壁打孔,术后症状明显改善。近年激光心肌血运重建术来有较大发展,主要用于冠状动脉旁路移植的补充治疗,全世界至今已积累激光心肌血管重建术10000余例的临床治疗经验,已成为当前治疗某些严重缺血性心脏病一项很有发展前途的方法。冠状动脉旁路移植术的手术死亡率已明显降低.

  应用大隐静脉搭桥较易产生血管内膜增生,严重者可以在3各月内造成桥的堵塞,而血管内膜的增生又会加速血管的粥样硬化。多数的大隐静脉桥在术后五年会出现程度不同的堵塞。Haddieston报道1416例大隐静脉搭桥病例,术后随访5年通畅率为78%,10年通畅率为51%。 而应用乳内动脉、桡动脉及胃网膜右动脉等动脉化血管桥远期通畅率高,患者心绞痛复发率低,术后乳内动脉10通畅率大于90%,桡动脉及胃网膜右动脉等动脉桥5年通常率大于85%。 自1998年Buxton和 1999年Lytle报道双侧乳内动脉桥远期疗效优于单侧乳内动脉桥后,全动脉化冠状动脉旁路移植术成为冠脉外科的发展方向。

   早在50年代体外循环应用之前,William Longmire 已开始乳内动脉与前降支吻合的尝试,1962年Rabiston 将大隐静脉与左冠状动脉吻合,以上手术均是在非体外循环下进行的。后来由于体外循环的普及,冠状动脉旁路移植术一般都是在体外循环心脏停跳下进行的。只有个别医院仍坚持进行非体外循环冠状动脉旁路移植术,如阿根廷Benitta 和巴西的Buffolo,现已积累了数千例临床经验,为非体外循环或小切口搭桥手术打下了基础。近年来,微创冠脉旁路移植术在欧美国家也逐渐开展起来,而且手术方法层出不穷。常规胸骨正中切口改为胸骨旁切口或开胸切口,切口长度大大缩短,从而减少术后疼痛。美国史坦福大学医学院首创经股动静脉体外循环胸壁打孔胸腔镜冠路搭桥术。此外,与微创冠脉搭桥术相关的医疗器械也应运而生,如为了减少下肢大隐静脉切口,用内镜剥离大隐静脉,患者腿上只留下数个长约1cm的切口。各种不同类型的胸廓牵开器、乳内动脉拉钩、机械性心脏稳定器、机器人等也应用于临床。此外尚有各种非穿透性自动血管吻合器,Excimer激光血管吻合术都在研究之中。这些方法进一步减少了传统冠脉搭桥的创伤,从而减轻患者的痛苦。

   不停跳冠脉搭桥术属于微创冠脉搭桥术的一种。在英语文献里称为Off pump 或Off bypass 或Beating heart surgery,既不用体外循环在心脏跳动的情况下进行手术。如此既可避免体外循环对机体产生的不良影响,在某些情况下又可减少手术费用,从而减轻少患者负担。但不停跳冠状动脉旁路术有相关的适应症,主要用于前降支血管病变,也可用于右冠脉及其分支的病变;对于回旋支及其分支钝圆支的病变显露需要较多地搬动心脏,可能影响血流动力学、导致心律失常或致吻合欠佳。在手术过程中,大约有5-10%的不停跳手术需改为停跳手术。不停跳手术远期血管桥通畅率略低于停跳手术(3,4)。

    不停跳冠状动脉旁路术的相对禁忌症包括:冠状动脉血管条件差,呈弥漫性病变,严重钙化,管腔内经≤1.3mm,需行内膜剥脱者;行不停跳冠状动脉旁路术过程中血压下降或出现不易控制的室性心律失常,应立即建立体外循环;较深的冠状动脉心肌桥;同期需行其他心内手术,如心瓣膜置换术、室壁瘤切除术和血栓清除术等;严重肺动脉高压;巨大左心室伴心功能不全。每一位患者的病情不同,手术方式也不完全一样。 

四.冠状动脉旁路移植术时心肌保护

1   心肌保护液的进展
    1.1   β受体阻滞剂的应用   β受体阻滞剂能减轻缺血再灌注损伤的程度,减少氧耗,稳定细胞膜[5]。大剂量的β受体阻滞剂会影响心肌收缩力,而超短效的选择性β受体阻滞剂艾司洛尔(Esmolol)分布半衰期只有2min,它的负性收缩力副作用在灌注停止后不久便消失。临床研究显示艾司洛尔在持续性常温灌注冠脉时具有心肌保护的效果,几乎无负性肌力的副作用[6]。最近一项动物实验表明,在家兔氧合心肌保护液内加入大剂量的艾司洛尔诱导心脏停搏,能提供良好的心肌保护效果,能加强心肌氧的供需平衡,增加缺血区域的血流量[7]。艾司洛尔作为心肌保护液的添加剂有望成为心肌保护的标准化技术,当然还需要进一步的实验证实。
    
    1.2   葡萄糖-胰岛素(G-I)心肌保护液   葡萄糖-胰岛素-钾(G-I-K)液可以防治心肌缺血,改善缺血心肌的代谢状态,已经应用于临床。Rao等[8]随机分配56例冠脉搭桥(CABG)患者进入4组,停搏液里按不同浓度的葡萄糖(42mmol/L或者84mmol/L),同时含或不含胰岛素10u/L,测定术后心肌的代谢状况及左室功能,在此试验中G-I心肌保护液被证明具有良好的心肌保护效果,42mmol/L组具有更好的代谢及左室功能的恢复。但是最近的一项在高危急诊CABG患者当中进行的G-I心肌保护液的试验却没有取得显著的心肌保护效果[9],关于G-I心肌保护液仍然有待于进一步研究。
    
    1.3   含L-精氨酸的心肌保护液   一氧化氮(NO)能够舒张血管,抑制细胞凋亡,减轻缺血再灌注损伤,其心肌保护作用早已被证实,因此NO的供体L-精氨酸受到了学者们的关注[10]。有一系列研究[11]表明,心肌保护液中加入L-精氨酸可以增加NO的释放,转而提高心肌保护的效果,更好地促进心脏功能的恢复。Wallace在一次小样本的随机化试验当中发现:从移植的大隐静脉灌注含有L-精氨酸的心肌保护液,会导致冠状动脉阻力减小,血流量增加,而且,这一组CABG患者血浆的L-瓜氨酸含量增加,提示是由于L-精氨酸生成NO增多所致,成为NO心肌保护作用的证据12]。一项前瞻性的随机化试验[13]表明,采用富含L-精氨酸的含血心肌保护液诱导心脏停搏的CABG组患者术后肌钙蛋白T(TnT)释放明显低于对照组,而TnT是心肌损伤最为敏感的标志物,其释放程度同心肌损伤的程度呈正相关,因此证明了富含L-精氨酸的含血心肌保护液的临床效果。
    
    2.   控制全身炎症反应综合征(SIRS)的策略
    
    众所周知,心脏手术体外循环过程中血液直接接触异物表面、手术创伤,器官缺血再灌注导致白细胞与内皮细胞激活、体温变化、肠道内毒素释放等均可引发全身炎症反应综合征(SIRS),炎性细胞因子、补体、中性粒细胞相继被激活,造成术后心功能受损,全身重要器官功能不良,严重影响患者的恢复[14]。因此控制全身炎症反应有利于心肌保护。
2.1   类固醇类药物   Giomarelli等[15]进行了一项类固醇类药物干预试验,20例体外循环CABG患者分为两组,试验组术前静脉注射1g甲基强的松龙,体外循环后静脉注射125mg,进入ICU后每隔6h注射125mg,共4次,对照组静脉注射生理盐水。结果表明甲基强的松龙可降低体外循环期间的补体激活,增强血管灌注血流、稳定细胞内溶酶体膜、防止细胞分解死亡、减少炎性细胞因子如白介素6(IL-6)、白介素8(IL-8)的释放,提高白介素10(IL-10)的水平,在抑制体外循环炎症反应的同时也能减轻心肌及肺脏的缺血再灌注损伤。
2.2   多培沙明(Dopexamine)   对心脏收缩力及血管扩张均有影响,它作用于心肌β2受体和外周多培沙明受体,能扩张肾脏及其他内脏血管的微循环和对肠道黏膜屏障产生保护作用,可减轻体外循环缺血再灌注引起的内毒素及炎症反应[16]。
2.3   H2(组胺)受体拮抗剂   组胺由人体肥大细胞合成,是急性炎症反应中的一种重要介质,它通过与细胞H受体结合发挥其效应。心脏手术中鱼精蛋白肝素复合物可导致变态反应,其机制之一就是组胺的释放,这也就是H2受体拮抗剂的潜在抗炎机制。体外循环过程中应用西咪替丁可减轻鱼精蛋白引起的血流动力学不稳定状态,还可降低血浆IL-8水平和减少中性粒细胞弹性蛋白酶的释放[17]。
2.4   血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)   不仅通过降低血管紧张素Ⅱ的血浆浓度和利尿作用来降低血压,降低心肌梗死和心血管病死亡危险,而且也有着直接的抗感染作用,可以使体外循环心脏术后的IL-6水平降低。而IL-6是一种炎性因子,同术后心肌损伤有着密切关系,它的降低提示着全身炎症反应的减轻[18]。
2.5   乌斯他丁-蛋白酶抑制剂   能有效抑制中性粒细胞激活的产物-中性粒细胞蛋白酶,而且间接抑制补体C3a和炎性因子IL-8的产生,由于大量的中性粒细胞蛋白酶会降低体外循环后肺脏气体交换的功能,故乌斯他丁有降低再灌注后肺损伤的作用[19]。
2.6   抑肽酶   抑肽酶是一种丝氨酸蛋白酶抑制剂,能减少CPB中失血和输血用量,抑制激肽释放酶和纤溶酶,抑制补体C5a、中性粒细胞整合素的表达和选择素的脱落,降低炎性因子IL-8的水平和弹性蛋白酶的活性,还能够抑制中性粒细胞在肺内的聚集,促进术后肺功能的恢复,临床上表现为毛细血管渗漏减少,周围血管阻力和血压稳定,缺血后心肺功能改善[20]。
2.7   免疫药物   肿瘤坏死因子具有加重心肌缺血再灌注损伤的作用,应用肿瘤坏死因子抗体也可以减少与之有关的系统炎症反应,从而减轻心肌损伤[21]。在一项关于补体抑制剂治疗的临床研究中,Fitch在体外循环前用人工重组的C5单链抗体经由静脉给药,显著减轻了术后的炎性反应及心肌损伤[22]。
2.8   肝素涂层体外循环管道(heparin-coated circuits,HCC)   HCC能够对抗全身炎症反应,起到一定的心肌保护作用。抗炎机制有:(1)肝素涂层改变了体外循环管道的表面,使补体片段C3b不易与管道表面结合,导致H因子和I因子对C3b的裂解增加,从而抑制补体激活的替代途径。(2)补体激活的一些成分被吸附在HCC表面,降低了补体的激活;(3)HCC应用后肝素用量明显降低,肝素-鱼精蛋白复合物水平相应降低,从而使激活的补体降低。(4)应用HCC能明显抑制促炎性细胞因子IL-6、IL-8、肿瘤坏死因子(TNF-α)等释放,增加抗炎因子IL-10的水平,降低中性粒细胞与心肌细胞及内皮细胞之间的黏附,降低炎症反应[23]。
2.9   白细胞滤器   可在一定程度上消除因白细胞过度聚集引发的一系列病理过程,从而减轻在此基础上的炎症反应的过度激活,白细胞滤器在缺血再灌注的早期应用能提供良好的心肌保护,促进心肌细胞的功能恢复及减轻内皮细胞的损害[24],在慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者经历体外循环心脏手术时的应用能够提供更好的氧合指数,缩短入住ICU时间[25]。
2.10   超滤   指应用对流的原理将血浆中的水分和低分子物质滤出的过程,因为体外循环在儿科病例中造成的血液稀释最明显,所以超滤可能对小儿心脏手术效果最显著,这项技术的应用与术中术后血流动力学的稳定和节段性心肌功能的提高明显相关[26]。
2.11   自体肺作为氧合器   Drew-Anderson技术是以病人自体肺组织为氧合器建立体外循环,这样就可以完全避免使用人工氧合器,其操作方法为:经右心房和肺动脉插管建立右心转流,经左心房和主动脉插管建立左心转流,形成双泵灌注。该技术可以明显抑制炎性因子的产生,对肺功能起到保护作用,同时也起到良好的心肌保护作用,减轻了炎性损伤对心功能的影响。目前此技术已经被用于冠状动脉搭桥术中,有着广阔的应用前景[27]。

五.冠心病的预防有时比治疗更为重要

  冠状动脉旁路移植术对于治疗冠心病也只是对症处理的一个重要措施,不是一种根本的长期的办法,要从根本上解决冠心病的复发,那么预防冠心病的再发显的尤为重要。危险因素的早期检测和危险分层是冠心病预防的重点,现已明确与心血管疾病有关的8个主要危险因素为:高血压、吸烟、饮酒、缺乏身体活动、水果和蔬菜摄入不足、肥胖、高胆固醇血症和糖尿病。但回顾分析发现约1/3冠心病患者并不具备“经典”危险因素,因而非“经典”危险因素的筛查具有重要意义。近年来大量研究提示高同型半胱氨酸血症与冠心病发生相关,进一步研究发现血液中同型半胱氨酸浓度每增加5mmol/L,其患冠心病的风险增加近20%。提示高同型半胱氨酸血症可能是冠心病一项独立危险因素;另外,有研究提示免疫炎性疾病如风湿性关节炎、系统性红斑狼疮患者心血管病发生率和死亡率增加;维生素D(Vitamin D)缺乏成为2008年关注的新焦点,人群中约30%-50%存在维生素D缺乏。研究表明维生素D缺乏激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统,甲状旁腺激素分泌增多使胰岛素抵抗发生率增加,导致高血压和左室肥厚,增加心血管病风险;此外,吸入空气污染物可引起心率、心率变异度、血压、血管弹性及血凝发生变化,加重动脉粥样硬化。最近WHO发布的《心血管疾病预防指南》针对心脑血管疾病的一级预防和二级预防给出建议,并根据不同人群危险因素的差异,设计出14个疾病流行区域人群风险预测表。在欧洲心脏病年会上发布的《心血管病预防临床实践指南》(cardiovascuar Disease Prevention in clinical Practice)帮助医师和健康工作者明确各自的责任,促进心血管健康和预防心血管病工作。《美国心脏病和卒中统计报告2008》也明确表示吸烟/烟草使用、缺乏体育活动、超重和肥胖、高胆固醇均是心血管疾病的危险因素。2008年的主题是“了解您的风险程度(Know Your Risk)”,目的在于唤起公众对心血管疾病及其危险因素的关注。中国医师心血管疾病风险评估(简称China CARE)项目2008年1月10日在北京正式启动。旨在调查中国心血管内科医师10年心血管疾病风险、及其对心血管疾病“预防为先”理念的在临床实践中的施行现状。结果显示,26%的中国被调查者存在较高的心血管疾病风险,健康男性心内科医师的平均10年冠心病危险为4%,健康女性心内科医师则为2%,其中40岁以上男性医师和年轻女性医师相对风险远高于同龄普通人群,表明从业医师的健康状况不容乐观。

在强调生活方式调整的同时,药物治疗对高危人群具有重要的作用。美国AHA年会公布的小剂量阿司匹林一级预防2型糖尿病患者动脉粥样硬化事件研究(简称J-APD研究)。结果显示阿司匹林显著降低2型糖尿病患者首次致死性冠心病和脑血管事件风险。亚组分析显示对于65岁以上糖尿病患者,其总体事件显著降低达32%。美国胸科医师学会(ACCP)近日公布了2008年抗栓及溶栓指南(第8版,即ACCP-8),与第7版指南(ACCP-7)相比,新版指南为冠心病抗栓治疗的一、二级预防另辟章节,提高了抗栓治疗在冠心病预防中的地位,使其与控制血压、血脂、血糖等具有同样的重要性。但China-Care研究中,具有多个危险因素的中国心血管医生自身阿司匹林一级预防的使用率为30.3%,远远高于普通人群,但与美国普通人群50%的使用率相比还有较大的差距。该调查结果说明中国人群对于阿司匹林治疗对心脑血管事件的预防依然缺乏科学的认识,因此我们亟待通过医生和社会各界的努力提高公众的心血管风险意识,树立科学的心脑血管疾病防治观念。对于做过搭桥手术的冠心病患者,除了要继续注意以上预防冠心病发生的注意事项,同时要注意长期服用他丁类降脂药物,阿司匹林抗血小板治疗,这对于预防冠心病复发尤为重要(28)。

六.几种特殊状况下冠状动脉旁路移植时的处理措施

急性心肌梗塞后要紧急行冠状动脉旁路移植术最好在泵辅助下心脏跳动下完成,因为这些病人对心脏麻痹液的耐受性差,心肌保护需要特别的高的要求,,如果按照常规方法搭桥具有较高的死亡率及并发症,Miyahara比较了61例急性心肌梗塞实行搭桥手术的结果,其中23例利用常规方法搭桥,38例利用泵辅助心脏跳动下搭桥,术后死亡率分别为21.7%和2.6%,这些病人术前有相当一部分接受了主动脉内球囊反搏治疗(29)。对于多只病变的处理是做介入还是做搭桥手术是近年争论的热点,然而大规模的临床实践证明,对于多只病变搭桥手术比支架植入术具有更长期的效果。对于心脏停跳和不停跳进行冠状动脉旁路移植的比较,结果表明停跳下心肌损伤比较大,肌钙蛋白和心肌脂肪酸连接蛋白是特异性高而且敏感性高的心肌损伤指标(30),停跳下搭桥术后近期的并发症较多,包括低心排需要进行主动脉内球囊反搏,出血,肾衰竭等(31)。急性心肌梗塞后多长时间是搭桥的理想时间还不是十分清楚,Weiss调查了美国加州急性心肌梗塞做了搭桥手术的病人,把心肌梗塞后0-2天做搭桥算作早期,而把3天及以后的病人算作晚期,发现高峰死亡率是0天,也就是心肌梗塞当天,达到8.2%,最低死亡率在第三天3.0%,证明早期搭桥是一个独立的危险因素,这就提示急性心肌梗塞后搭桥手术要延长到三天后做比较安全(32)。Toumpoulis调查了冠状动脉旁路移植术中男女风险因素的差别,,发现女性是改善5年生存率的好的独立因素,风险因素中男性有21个独立风险因素,女性有12个独立风险因素,,其中9个共同的风险因素是:年龄,射血分数,糖尿病,两只以上移植,术后心肌梗塞,胸部深部感染,败血症及心内膜炎,胃肠道并发症,呼吸衰竭。女性的独立风险因素有:恶性室性心律失常,主动脉钙化,术前肾衰。男性的独立风险因素有:急诊手术,以前心脏手术史,左室肥厚,充血性心力衰竭,慢性阻塞性肺疾病,体重指数大于29,术前透析,术前进行过血栓溶解,术中中风,术后肾衰。尽管早期男女差别不大,然而对于长期结果来说,女性具有较好的长期结果(33)。桥血管的保护对于近远期的通畅性有着严重的影响,取静脉时留一些周围组织有利于保护血管内皮细胞,可以保护内皮细胞合成一氧化氮的能力。另外静脉桥不要用太高的压力冲洗,尽量用“no-touch”技术保护桥血管,这样可以保护血管内皮细胞功能及结构的完整。(34,35)。

冠心病的治疗是一个综合的系统工程,医务人员应该从高起点对冠心病的治疗有一个客观的认识,这里要强调的是预防工作相当重要,包括各级预防,这样治疗冠心病才算彻底,才能从根本上解决冠心病的治疗问题,我们要用循证医学的理论指导冠心病的治疗,内外科结合,基础及临床结合,有效地使我国冠心病的控制达到世界先进水平.

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